(jednostka organizacyjna sporządzająca wniosek) (miejscowość i data sporządzenia wniosku) NALEŻY WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM NR REJESTRU WNIOSEK o nadanie orderu/odznaczenia* / nazwa klasy orderu lub stopnia odznaczenia nr pozycji w notatce lub wykazie 1. Nr PESEL 2. PŁEĆ mężczyzna kobieta 3. NAZWISKO (należy wypełnić dużymi literami) 4. IMIONA (należy wypełnić dużymi literami) 5. IMIĘ OJCA (należy wypełnić dużymi literami) 6. IMIĘ I NAZWISKO RODOWE MATKI (należy wypełnić dużymi literami) 7. DATA URODZENIA 8. MIEJSCOWOŚĆ URODZENIA 9. OBYWATELSTWO rok miesiąc dzień 10. MIEJSCE ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY 11. DOKUMENT TOŻSAMOŚCI nazwa dokumentu województwo miasto-dzielnica-gmina seria numer kod pocztowy i miejscowość ulica nr domu nr mieszkania nazwa wystawcy dokumentu 12. POPRZEDNIE NAZWISKA (rodowe, z poprzedniego małżeństwa, sprzed zmiany w trybie administracyjnym) 13. CZY WYSTĘPUJĄ OKOLICZNOŚCI OKREŚLONE W ART. 3 USTAWY O ORDERACH I ODZNACZENIACH? (wypełnić, wpisując „tak” lub „nie”) 14. STANOWISKO MIEJSCE PRACY MIEJSCOWOŚĆ 15. POSIADANE ORDERY LUB ODZNACZENIA 16. ADNOTACJE KANCELARII PREZYDENTA RP nazwa nr legitymacji data nadania * Uwaga: we wnioskach dotyczących cudzoziemców należy wypełnić rubryki nr: 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 14, 15, 18 i 20. Pozostałe rubryki wypełnić w miarę możliwości strona 1/2 17. POSIADANE WYRÓŻNIENIA, ODZNAKI 18. UZASADNIENIE WNIOSKU, ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLĘDNIENIEM ZASŁUG PO OTRZYMANIU OSTATNIO NADANEGO ORDERU LUB ODZNACZENIA (wielkość czcionki minimum 10 punktów) (data) (pieczęć) (podpis kierownika jednostki organizacyjnej sporządzającej wniosek) 19. CZY BYŁ/-A KARANY/-A SĄDOWNIE? (Jeżeli nie był/-a karany/-a - wpisać „niekarany/-a”. Jeżeli był/-a karany/-a – podać za co, kiedy oraz wymiar kary. Nie podawać informacji o skazaniach, które uległy zatarciu). 20. WNOSZĘ O NADANIE (wypełniają organy uprawnione do występowania do Prezydenta RP z wnioskami o nadanie orderów lub odznaczeń) (nazwa klasy orderu lub stopnia odznaczenia) (data) (pieczęć) (własnoręczny podpis wnioskodawcy) 21. EWENTUALNE DODATKOWE OPINIE 22. OPINIA KAPITUŁY ORDERU (dotyczy wniosku o nadanie orderu) data pieczęć Kapituły podpis Kanclerza Orderu lub Sekretarza Kapituły nazwisko, imię i telefon osoby, która sporządziła wniosek strona 2/2