DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 25 czerwca 2014 r. Poz. 833 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ADMINISTRACJI I CYFRYZACJI1) z dnia 9 czerwca 2014 r. w sprawie wzorów dokumentów dotyczących zbiórek publicznych Na podstawie art. 21 ustawy z dnia 14 marca 2014 r. o zasadach prowadzenia zbiórek publicznych (Dz. U. poz. 498) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa wzór: 1) aktu założycielskiego, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia; 2) zgłoszenia zbiórki publicznej, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia; 3) sprawozdania z przeprowadzonej zbiórki publicznej, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia; 4) sprawozdania ze sposobu rozdysponowania zebranych ofiar, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia. § 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 18 lipca 2014 r. Minister Administracji i Cyfryzacji: R. Trzaskowski 1) Minister Administracji i Cyfryzacji kieruje działem administracji rządowej – administracja publiczna, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Admini-stracji i Cyfryzacji (Dz. U. Nr 248, poz. 1479). Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 833 Załączniki do rozporządzenia Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia 9 czerwca 2014 r. (poz. 833) Załącznik nr 1 WZÓR AKT ZAŁOŻYCIELSKI k omi tetu sp oł ecznego ………………………………………………………….. (nazwa komitetu) p o wo ł a n e g o w d n i u … … … … … … . w … … … … . . . . . . . . . . . . . . (data) (miejscowość) § 1. Komitet społeczny, zwany dalej „komitetem”, działa na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej. § 2. Komitet prowadzi zbiórkę publiczną, której celem jest: ……………………………………… ……………………………………………………………..……….………………………….1) § 3. W skład komitetu wchodzą członkowie: 1) a) ……………….……………………………………………………………………... (imię i nazwisko) b) …………..………..………………………………………………………………… (nr PESEL, a w przypadku gdy dana osoba nie posiada numeru PESEL – seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość) c) ……………………………………………………………………………………… (adres zamieszkania) 2) a) ……………….……………………………………………………………………... (imię i nazwisko) b) …………..………..………………………………………………………………… (nr PESEL, a w przypadku gdy dana osoba nie posiada numeru PESEL – seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość) c) …………..………..………………………………………………………………… (adres zamieszkania) 1) Należy wpisać cel deklarowany w pkt II.5 zgłoszenia. Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 833 3) a) …………..………..………………………………………………………………… (imię i nazwisko) b) …………..………..………………………………………………………………… (nr PESEL, a w przypadku gdy dana osoba nie posiada numeru PESEL – seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość) c) …………..………..………………………………………………………………… (adres zamieszkania) § 4. Siedzibą komitetu jest: …………………………………..………………………………………………………………. (miejscowość) § 5. Adresem komitetu do korespondencji jest: …………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………... (dokładny adres) § 6. Osobą uprawnioną do reprezentowania komitetu jest: a) …………..………..………………………………………………………………… (imię i nazwisko) b) …………..………..………………………………………………………………… (nr PESEL, a w przypadku gdy dana osoba nie posiada numeru PESEL – seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość) c) …………..………..………………………………………………………………… (adres zamieszkania) § 7. Świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że nie byłam/byłem karana/karany za popełnienie przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi lub za przestępstwo skarbowe. 1. ………………………………………………… ……………..…………………….. (imię i nazwisko) (czytelny podpis) 2. ………………………………………………… …………..……………………….. (imię i nazwisko) (czytelny podpis) 3. ………………………………………………… …………..……………………….. (imię i nazwisko) (czytelny podpis) Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 833 Załącznik nr 2 WZÓR Numer zbiórki (należy wypełnić tylko Data wpływu w przypadku aktualizacji zgłoszenia zgodnie zgłoszenia z numerem nadanym przy zgłoszeniu widocznym na portalu zbiórek) Ministerstwo Zgłoszenie zbiórki publicznej Administracji i Cyfryzacji  Formularz należy wypełnić w języku polskim, drukowanymi literami.  Wypełnić należy tylko białe pola. We wszystkich polach, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy wstawić pojedynczy znak „–” (myślnik). Przewidywany czas wypełnienia formularza: ⇒ dla postaci elektronicznej – 15 min, ⇒ dla postaci papierowej – 20 min. Zgłoszenie Aktualizacja zgłoszenia (w przypadku aktualizacji zgłoszenia należy wypełnić pole numeru zbiórki) Nazwa zbiórki I. Dane dotyczące organizatora zbiórki publicznej Organizacje, o których mowa w art. 3 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 14 marca 2014 r. o zasadach prowadzenia zbiórek publicznych (Dz. U. poz. 498), wypełniają formularz cz. I pkt 1–8; komitety społeczne, o których mowa w art. 3 pkt 3 ustawy z dnia 14 marca 2014 r. o zasadach prowadzenia zbiórek publicznych (Dz. U. poz. 498), wypełniają formularz cz. I pkt 8–12. 1. Nazwa organizacji 2. Siedziba Miejscowość 3. Dane do kontaktu Kraj Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Nr telefonu Nr faksu E-mail Strona WWW (pole nieobowiązkowe) (pole nieobowiązkowe) (pole nieobowiązkowe) 4. Numer REGON (należy wpisać, jeśli organizacja posiada) Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 833 5. Numer KRS (należy wpisać, jeśli organizacja posiada) 6. Numer NIP (należy wpisać, jeśli organizacja posiada) 7. Miesiąc zakończenia roku obrotowego 8. Osoba uprawniona do reprezentowania organizatora zbiórki (w przypadku reprezentowania na podstawie pełnomocnictwa należy dołączyć kopię pełnomocnictwa) PESEL (w przypadku braku – seria i nr dokumentu Imię Nazwisko potwierdzającego Kraj tożsamość) Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Nr telefonu Nr faksu E-mail (pole nieobowiązkowe) (pole nieobowiązkowe) (pole nieobowiązkowe) 9. Nazwa komitetu społecznego 10. Siedziba Miejscowość 11. Dane do kontaktu Kraj Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Nr telefonu Nr faksu E-mail WWW (pole nieobowiązkowe) (pole nieobowiązkowe) (pole nieobowiązkowe) 12. Członkowie komitetu społecznego PESEL (w przypadku braku – seria i nr dokumentu Imię Nazwisko potwierdzającego Kraj tożsamość) Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Nr telefonu Dodatkowe informacje ułatwiające kontakt (np. e-mail) (pole nieobowiązkowe) Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 833 PESEL (w przypadku braku – seria i nr dokumentu Imię Nazwisko potwierdzającego Kraj tożsamość) Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Nr telefonu Dodatkowe informacje ułatwiające kontakt (np. e-mail) (pole nieobowiązkowe) PESEL (w przypadku braku – seria i nr dokumentu Imię Nazwisko potwierdzającego Kraj tożsamość) Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Nr telefonu Dodatkowe informacje ułatwiające kontakt (np. e-mail) (pole nieobowiązkowe) II. Dane dotyczące zbiórki publicznej 1. Sposób przeprowadzenia zbiórki publicznej: np. zbiórka do puszek, skarbon itp. 2. Miejsce przeprowadzenia zbiórki publicznej (Polska/województwo/powiat/gmina) 3. Termin RRRR/MM/DD przeprowadzenia zbiórki publicznej (data zakończenia, w przypadku zbiórki RRRR/MM/DD permanentnej należy wstawić pojedynczy (data rozpoczęcia) znak „–” (myślnik)) 4. Planowana liczba osób zaangażowanych w zbiórkę, w tym wolontariuszy 5. Cel zbiórki publicznej (opis celu) pomocy społecznej, w tym pomocy rodzinom i osobom w trudnej 5.1. Cel pozostaje sytuacji życiowej oraz wyrównywania szans tych rodzin i osób w sferze zadań wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej publicznych w zakresie: działalności na rzecz integracji i reintegracji zawodowej i społecznej osób zagrożonych wykluczeniem społecznym Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 833 działalności charytatywnej podtrzymywania i upowszechniania tradycji narodowej, pielęgnowania polskości oraz rozwoju świadomości narodowej, obywatelskiej i kulturowej działalności na rzecz mniejszości narodowych i etnicznych oraz języka regionalnego ochrony i promocji zdrowia działalności na rzecz osób niepełnosprawnych promocji zatrudnienia i aktywizacji zawodowej osób pozostających bez pracy i zagrożonych zwolnieniem z pracy działalności na rzecz równych praw kobiet i mężczyzn działalności na rzecz osób w wieku emerytalnym działalności wspomagającej rozwój gospodarczy, w tym rozwój przedsiębiorczości działalności wspomagającej rozwój techniki, wynalazczości i innowacyjności oraz rozpowszechnianie i wdrażanie nowych rozwiązań technicznych w praktyce gospodarczej działalności wspomagającej rozwój wspólnot i społeczności lokalnych nauki, szkolnictwa wyższego, edukacji, oświaty i wychowania wypoczynku dzieci i młodzieży kultury, sztuki, ochrony dóbr kultury i dziedzictwa narodowego wspierania i upowszechniania kultury fizycznej ekologii i ochrony zwierząt oraz ochrony dziedzictwa przyrodniczego turystyki i krajoznawstwa porządku i bezpieczeństwa publicznego obronności państwa i działalności Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej upowszechniania i ochrony wolności i praw człowieka oraz swobód obywatelskich, a także działań wspomagających rozwój demokracji ratownictwa i ochrony ludności pomocy ofiarom katastrof, klęsk żywiołowych, konfliktów zbrojnych i wojen w kraju i za granicą Dziennik Ustaw – 8 – Poz. 833 upowszechniania i ochrony praw konsumentów działalności na rzecz integracji europejskiej oraz rozwijania kontaktów i współpracy między społeczeństwami promocji i organizacji wolontariatu pomocy Polonii i Polakom za granicą działalności na rzecz kombatantów i osób represjonowanych promocji Rzeczypospolitej Polskiej za granicą działalności na rzecz rodziny, macierzyństwa, rodzicielstwa, upowszechniania i ochrony praw dziecka przeciwdziałania uzależnieniom i patologiom społecznym działalności na rzecz organizacji pozarządowych oraz podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536, z późn. zm.), w zakresie określonym w ww. zadaniach 5.2. Cele religijne (nie dotyczy zbiórek wyłączonych na podstawie art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 marca 2014 r. o zasadach prowadzenia zbiórek publicznych) 6. Dodatkowe informacje o zbiórce (pole nieobowiązkowe) III. Przewidywane koszty zbiórki, które zostaną pokryte z zebranych ofiar 1. Koszty zbiórki publicznej ogółem (koszty ogółem muszą być sumą kosztów podanych w pkt 2–6) 2. Koszty związane z organizacją zbiórki: koszty skarbon, identyfikatorów, wykorzystanie sprzętu itp. 3. Koszty kampanii informacyjnej lub reklamowej dotyczącej zbiórki 4. Koszty administracyjne 5. Wynagrodzenia 6. Pozostałe koszty ogółem 7. Dodatkowe informacje o kosztach , PLN , PLN , PLN , PLN , PLN , PLN (pole nieobowiązkowe) Dziennik Ustaw – 9 – Poz. 833 IV. Podpis osoby zgłaszającej/podpisy osób zgłaszających zbiórkę Imię i nazwisko Podpis Imię i nazwisko Podpis Imię i nazwisko Podpis Dziennik Ustaw –10– Poz. 833 Załącznik nr 3 WZÓR Numer zbiórki (należy wypełnić zgodnie Data wpływu z numerem nadanym sprawozdania przy zgłoszeniu widocznym na portalu zbiórek) Ministerstwo Sprawozdanie z przeprowadzonej zbiórki publicznej Administracji Formularz wypełnia się dla zbiórek już przeprowadzonych, jak również dla tych, które trwają i Cyfryzacji dłużej niż rok, za każdy 6-miesięczny okres.  Formularz należy wypełnić w języku polskim, drukowanymi literami.  Wypełnić należy tylko białe pola.  W polach wyboru należy wstawić znak X. We wszystkich polach, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy wstawić pojedynczy znak „–” (myślnik). Przewidywany czas wypełnienia formularza: ⇒ dla postaci elektronicznej – 10 min, ⇒ dla postaci papierowej – 15 min. Okres Od - ... - .. do -.. . - ... sprawozdawczy RRRR MM DD RRRR MM DD Nazwa zbiórki I. Dane dotyczące organizatora zbiórki publicznej 1. Nazwa organizacji/komitetu społecznego 2. Siedziba Miejscowość 3. Dane do kontaktu Kraj Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Nr telefonu Nr faksu E-mail Strona WWW (pole nieobowiązkowe) (pole nieobowiązkowe) (pole nieobowiązkowe) Dziennik Ustaw –11– Poz. 833 4. Osoba uprawniona do reprezentowania organizatora zbiórki (w przypadku reprezentowania na podstawie pełnomocnictwa należy dołączyć kopię pełnomocnictwa; dane podane w pkt 4 nie będą zamieszczane na portalu zbiórek publicznych) PESEL (przypadku braku – seria i nr Imię Nazwisko dokumentu potwierdzającego Kraj tożsamość) Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Nr telefonu Nr faksu E-mail (pole nieobowiązkowe) (pole nieobowiązkowe) (pole nieobowiązkowe) II. Informacja o wysokości i rodzaju zebranych ofiar w okresie sprawozdawczym 1. Suma zebranych środków pieniężnych , PLN 2. Kategorie i ilość albo wartość zebranych darów rzeczowych 3. Dodatkowe informacje o zebranych ofiarach (pole nieobowiązkowe) III. Informacja o wysokości i rodzaju poniesionych kosztów organizacji zbiórki publicznej w okresie sprawozdawczym, które zostały pokryte z zebranych ofiar 1. Koszty organizacji zbiórki publicznej ogółem , PLN (koszty ogółem muszą być sumą kosztów podanych w pkt 2–6) 2. Koszty związane z organizacją zbiórki: koszty skarbon, identyfikatorów, , PLN wykorzystanie sprzętu itp. 3. Koszty kampanii informacyjnej lub reklamowej związanej , PLN z przeprowadzeniem zbiórki 4. Koszty administracyjne , PLN 5. Wynagrodzenia , PLN 6. Pozostałe koszty ogółem , PLN 7. Dodatkowe informacje o kosztach (pole nieobowiązkowe) Dziennik Ustaw –12– Poz. 833 IV. Podpis osoby składającej/podpisy osób składających sprawozdanie Imię i nazwisko Podpis Imię i nazwisko Podpis Imię i nazwisko Podpis Dziennik Ustaw –13– Poz. 833 Załącznik nr 4 WZÓR Numer zbiórki Data wpływu (należy wypełnić zgodnie sprawozdania z numerem nadanym przy zgłoszeniu) Ministerstwo Sprawozdanie ze sposobu rozdysponowania zebranych ofiar Administracji i Cyfryzacji Formularz wypełnia się dla zbiórek już przeprowadzonych, jak również dla tych, które trwają dłużej niż rok.  Formularz należy wypełnić w języku polskim, drukowanymi literami.  Wypełnić należy tylko białe pola.  W polach wyboru należy wstawić znak X. We wszystkich polach, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy wstawić pojedynczy znak „–” (myślnik). Przewidywany czas wypełnienia formularza: ⇒ dla postaci elektronicznej – 10 min, ⇒ dla postaci papierowej – 15 min. Sprawozdanie Sprawozdanie końcowe częściowe Okres Od - ... - .. do -.. . - ... sprawozdawczy RRRR MM DD RRRR MM DD Nazwa zbiórki I. Dane dotyczące organizatora zbiórki publicznej 1. Nazwa organizacji/komitetu społecznego 2. Siedziba Miejscowość 3. Dane do kontaktu Kraj Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Nr telefonu Nr faksu E-mail Strona WWW (pole nieobowiązkowe) (pole nieobowiązkowe) (pole nieobowiązkowe) Dziennik Ustaw –14– Poz. 833 4. Osoba uprawniona do reprezentowania organizatora zbiórki (w przypadku reprezentowania na podstawie pełnomocnictwa należy dołączyć kopię pełnomocnictwa; dane podane w pkt 4 nie będą zamieszczane na portalu zbiórek publicznych) PESEL (w przypadku braku – seria i nr Imię Nazwisko dokumentu potwierdzającego Kraj tożsamość) Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Nr telefonu Nr faksu E-mail (pole nieobowiązkowe) (pole nieobowiązkowe) (pole nieobowiązkowe) II. Informacja o wysokości i rodzaju rozdysponowanych ofiar w okresie sprawozdawczym 1. Suma rozdysponowanych środków pieniężnych w okresie sprawozdawczym , PLN , PLN 2. Cele, na które , PLN wydatkowano środki w okresie , PLN sprawozdawczym , PLN 3. Kategorie i ilość albo wartość rozdysponowanych darów rzeczowych 4. Dodatkowe informacje o rozdysponowaniu ofiar (pole nieobowiązkowe) III. Informacja o wysokości i rodzaju poniesionych kosztów rozdysponowania ofiar w okresie sprawozdawczym, które zostały pokryte z zebranych ofiar 1. Koszty rozdysponowania ofiar zbiórki publicznej ogółem , PLN (koszty ogółem muszą być sumą kosztów podanych w pkt 2–6) 2. Koszty związane z organizacją rozdysponowania ofiar , PLN 3. Koszty kampanii informacyjnej lub reklamowej dotyczącej zbiórki , PLN Dziennik Ustaw –15– Poz. 833 4. Koszty administracyjne , PLN 5. Wynagrodzenia , PLN 6. Pozostałe koszty ogółem , PLN 7. Dodatkowe informacje o kosztach (pole nieobowiązkowe) IV. Podpis osoby składającej/podpisy osób składających sprawozdanie Imię i nazwisko Podpis Imię i nazwisko Podpis Imię i nazwisko Podpis