(dane szkoły) (miejscowość, data) Pani / Pan ............................................................................... (dane nauczyciela) DECYZJA o udzieleniu urlopu dla poratowania zdrowia Na podstawie art. 73 ust. 1 Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1762) oraz orzeczenia lekarskiego ……………………………………………….... z dnia …………… nr …………… udzielam Pani / Panu płatnego urlopu dla poratowania zdrowia na okres od …………… do ……………, w celu przeprowadzenia zaleconego leczenia: • choroby zagrażającej wystąpieniem choroby zawodowej, • choroby, w której powstaniu czynniki środowiska pracy lub sposób wykonywania pracy odgrywają istotną rolę . W przypadku stwierdzenia, iż w okresie urlopu dla poratowania zdrowia podejmuje Pani / Pan inny stosunek pracy lub inną działalność zarobkową, zostanie Pani / Pan odwołana/y z tego urlopu. ……………………………………………….... (podpis i pieczęć dyrektora)