(miejscowość, data) Pani / Pan ............................................................................... (imię i nazwisko dyrektora szkoły) WNIOSEK w sprawie udzielenia urlopu dla poratowania zdrowia Na podstawie art. 73 ust. 10a Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1762) wnoszę o wydanie skierowania na badanie lekarskie w celu orzeczenia przez lekarza medycyny pracy o potrzebie udzielenia mi urlopu dla poratowania zdrowia w celu przeprowadzenia zaleconego leczenia choroby zagrażającej wystąpieniem choroby zawodowej / choroby, w której powstaniu czynniki środowiska pracy lub sposób wykonywania pracy mogą odgrywać istotną rolę. ………………………………………………... (podpis nauczyciela)