Załącznik do Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 3 lipca 2003 r. w sprawie książki obiektu budowlanego (Dz.U. z 2003 r. nr 120 poz. 1134). KSIĄŻKA OBIEKTU BUDOWLANEGO (WZÓR) (Strona tytułowa) Spis treści Lp. Wyszczególnienie Str. I Osoba upoważniona do dokonania wpisu 2 II Dane identyfikacyjne obiektu 3 III Spis dokumentacji dołączonej do książki obiektu 4–5 IV Dane techniczne charakteryzujące obiekt 6 V Plan sytuacyjny obiektu 7 VI Wykaz protokołów okresowych kontroli stanu technicznego obiektu 8–21 VII Wykaz protokołów okresowych kontroli stanu technicznego i przydatności do użytkowania obiektu 22–29 VIII.1 Wykaz opracowań technicznych dotyczących obiektu 30–32 VIII.2 Dane dotyczące opracowania technicznego 33–44 IX. 1 Wykaz protokołów odbioru robót remontowych w obiekcie 45–60 IX.2 Dane dotyczące dokumentacji technicznej 61–70 X Wykaz protokołów awarii i katastrof obiektu 71–73 XI Wykaz pozwoleń na zmianę sposobu użytkowania obiektu 74 (Strona 1) I. OSOBA UPOWAŻNIONA DO DOKONYWANIA WPISU Tablica nr 1 Lp. Nazwisko i imię Podpis Okres od do (Strona 2) II. DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU Tablica nr 2 1. Nazwa obiektu ................................................................ 2. Funkcja obiektu .............................................................. 3. Rok zakończenia budowy ............................................... 4. Adres obiektu: ....................................... kod ............................... miejscowość ................................ gmina ......................................... ulica ............................... numer 5. Właściciel obiektu: ....................................... nazwa/nazwisko ................................ kod i miejscowość ....................................... gmina ....................... Ulica ........................ numer ................................ numer telefonu 5.1 Zmiana właściciela obiektu: ................................... nazwa/nazwisko ................................. kod i miejscowość ................................... gmina ............................ Ulica ......................... numer ................................. numer telefonu 6. Zarządca obiektu: ................................... nazwa/nazwisko ................................... kod i miejscowość ................................... gmina ..................................... ulica .............................. numer .................................. numer telefonu 6.1 Zmiana zarządcy obiektu: .................................... nazwa/nazwisko ....................................... kod i miejscowość .......................... gmina ........................ Ulica ....................... numer ............................ numer telefonu 7. Księga wieczysta nr: ........................... znajduje się w sądzie ................................................................ 8. Numer ewidencyjny gruntów: ................................................................................................................. 9. Protokół odbioru obiektu z dnia ......................................................... nr ................................................ 10. Pozwolenie na użytkowanie obiektu z dnia ....................................... nr ................................................ wydane przez ........................................................................................................................................... (Strona 3) III. SPIS DOKUMENTACJI DOŁĄCZONEJ DO KSIĄŻKI OBIEKTU Tablica nr 3 Lp. Nazwa dołączonego dokumentu Liczba stron Data dołączenia Podpis 1. Pozwolenie na budowę 2. Dokumentacja budowy 3. Dokumentacja powykonawcza 4. Protokół odbioru obiektu 5. Pozwolenie na użytkowanie obiektu 6. Instrukcja eksploatacji obiektu (jeśli znajduje się w posiadaniu właściciela obiektu) 7. Protokoły okresowych kontroli stanu technicznego obiektu (według wykazu w tablicy nr 4) 8. Protokoły okresowych kontroli stanu technicznego i przydatności do użytkowania obiektu (według wykazu w tablicy nr 5) 9. Opracowania techniczne dotyczące obiektu (według wykazu w tablicy nr 6) 10. Dokumentacja techniczna dotycząca remontów obiektu (według wykazu w tablicach nr 8 i 11) 11. Protokoły awarii i katastrof obiektu (według wykazu w tablicy nr 10) 12. Dokumenty pozwolenia na zmianę sposobu użytkowania obiektu (według wykazu w tablicy nr 11) (Strony 4 i 5) IV. DANE TECHNICZNE CHARAKTERYZUJĄCE OBIEKT (Strona 6) V. PLAN SYTUACYJNY OBIEKTU Plan sytuacyjny obiektu, z zaznaczonymi granicami nieruchomości, określający również usytuowanie miejsc przyłączenia obiektu do sieci uzbrojenia terenu oraz armatury lub urządzeń przeznaczonych do odcięcia czynnika dostarczającego za pomocą tych sieci. (Strona 7) VI. WYKAZ PROTOKOŁÓW OKRESOWYCH KONTROLI STANU TECHNICZNEGO OBIEKTU (przeprowadzanych co najmniej raz w roku; art. 62 ust. 1 pkt 1 Ustawy) Tablica nr 4 Lp. Data kontroli Nr protokołu kontroli Zakres robót remontowych określonych w protokole kontroli Data wykona¬nia robót 1. 2. 3. 4. 5. (Strony 8–21) VII. WYKAZ PROTOKOŁÓW OKRESOWYCH KONTROLI STANU TECHNICZNEGO I PRZYDATNOŚCI DO UŻYTKOWANIA OBIEKTU (przeprowadzanych co najmniej raz na 5 lat; art. 62 ust. 1 pkt 2 Ustawy) Tablica nr 5 Lp. Data kontroli Nr protokołu kontroli Zakres robót remontowych określonych w protokole kontroli Data wykona¬nia robót 1. 2. 3. 4. 5. (Strony 22–29) VIII.1. WYKAZ OPRACOWAŃ TECHNICZNYCH DOTYCZĄCYCH OBIEKTU EKSPERTYZY, BADANIA TECHNICZNE OBIEKTU, OPINIE, ORZECZENIA TECHNICZNE, DOKUMENTACJA TECHNICZNA I INNE OPRACOWANIA DOTYCZĄCE OBIEKTU Tablica nr 6 Lp. Nazwa opracowa¬nia Data Przedmiot opracowania i sposób wykorzystania Data wykonania robót zlecenia opracowa¬nia odbioru opracowa¬nia 1. 2. 3. 4. 5. 6. (Strony 30–32) VIII.2. DANE DOTYCZĄCE OPRACOWANIA TECHNICZNEGO (lp. ...... z tablicy nr 6) Tablica nr 7 ............................................... ..................................................................................................... (rodzaj opracowania) Lp. Wyszczególnienie Opis 1. 2. 3. 1. Powód zlecenia 2. Autor 3. Data opracowania 4. Sposób realizacji wniosków i zaleceń (*) (*) Nie dotyczy dokumentacji technicznej. UWAGI: (Strony 33–44) IX.1. WYKAZ PROTOKOŁÓW ODBIORU ROBÓT REMONTOWYCH W OBIEKCIE Tablica nr 8 Lp. Nr pozwolenia na budowę (*) Podstawa realizacji robót (**) Zakres remontów Protokół odbioru nr i data 1. 2. 3. 4. 5. (*) Jeżeli jest wymagane. (**) Podać lp. z tablicy nr 6 zawierającej dane dotyczące dokumentacji technicznej. (Strony 45–60) IX.2. DANE DOTYCZĄCE DOKUMENTACJI TECHNICZNEJ (*) (lp. ........z tablicy nr 8) Tablica nr 9 ............................................................ ........................................................................................... (rodzaj opracowania technicznego) Lp. Wyszczególnienie Opis 1. 2. 3. 1. Autor 2. Data odbioru opracowania 3. Zakres robót przewidzianych dokumentacją techniczną (*) Informacje uzupełniające do kolumny 3 w tablicy nr 8. UWAGI: (Strony 61–70) X. WYKAZ PROTOKOŁÓW AWARII I KATASTROF OBIEKTU (art. 78 ust. 1 Ustawy) Tablica nr 10 Lp. Data awarii lub katastrofy Data i nr protokołu Zakres uszkodzeń Przyczyny awarii lub katastrofy Data usunięcia uszkodzeń 1. 2. 3. 4. 5. 6. UWAGI: (Strony 71–73) XI. WYKAZ POZWOLEŃ NA ZMIANĘ SPOSOBU UŻYTKOWANIA OBIEKTU (art. 71 Ustawy) Tablica nr 11 Lp. Numer i data Zakres dokonanych zmian Sposób użytkowania pozwolenia na budowę (*) protokołu odbioru (**) pozwolenia na zmianę sposobu użytkowania przed zmianą po zmianie (*) Jeśli jest wymagane. (**) Jeśli sporządzono protokół. UWAGI: (Strona 74)