OŚWIADCZENIE o sprawowaniu opieki nad dzieckiem lub członkiem rodziny, poddanych obowiązkowej kwarantannie lub izolacji w warunkach domowych w celu uzyskania zasiłku opiekuńczego Instrukcja wypełniania 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem) 3. Podaj adres do korespondencji w tej sprawie. Dane wnioskodawcy PESEL Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu Imię Nazwisko Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość Numer telefonu Adres poczty elektronicznej Podaj numer telefonu i adres e-mail – to ułatwi nam kontakt w sprawie Rachunek bankowy, na który ma być przekazywane świadczenie Dane osoby pod opieką, która odbywa obowiązkową kwarantannę lub izolację domową PESEL Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu Imię Nazwisko Dane dotyczące obowiązkowej kwarantanny lub izolacji domowej Kwarantanna Izolacja domowa Data rozpoczęcia i zakończenia od do dd / mm / rrrr dd / mm / rrrr Oświadczam, że dane podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli zmienią się, zobowiązuję się poinformować o nich płatnika zasiłku. Data dd / mm / rrrr Czytelny podpis osoby, która składa oświadczenie Informacja Jeśli chcesz otrzymać zasiłek opiekuńczy, złóż wniosek na formularzu: • Z-15A – jeśli sprawujesz opiekę nad dzieckiem • Z-15B – jeśli sprawujesz opiekę nad innym niż dziecko chorym członkiem rodziny. i dołącz do niego wypełnione Oświadczenie.