(miejscowość, data) (nazwa i adres szkoły) (nazwa i wydział sądu) (adres) Wniosek o wgląd w sytuację ucznia przejawiającego zachowania dysfunkcyjne Zwracamy się z uprzejmą prośbą o wgląd w sytuację ucznia: Imię i nazwisko: Data urodzenia: Klasa: Adres zamieszkania: Imiona i nazwiska rodziców: Sytuacja rodzinna ucznia: 1) status prawny rodziny ucznia (pełna, samotny rodzic, konkubinat tworzony przez rodziców dziecka, samotny rodzic w nowym związku): ................................................. ........................................................................................................................................... 2) liczba i wiek rodzeństwa: ................................................................................................. 3) status ekonomiczny rodziny, sposób wykorzystania posiadanych zasobów: .................. ........................................................................................................................................... 4) obserwowane relacje w rodzinie: ..................................................................................... ........................................................................................................................................... 5) zachowania destruktywne reprezentowane przez członków rodziny, przemoc, uzależnienia: ..................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Sytuacja ucznia – edukacja i wychowanie: 1) stopień realizacji obowiązku szkolnego, w tym nieuzasadniona absencja: ..................... ........................................................................................................................................... 2) stopień reagowania i podporządkowania się poleceniom pracowników szkoły, rodziców: .......................................................................................................................... 3) przygotowanie do zajęć lekcyjnych: ................................................................................ 4) stopień postępów w ramach edukacji: .............................................................................. 5) relacje w grupie rówieśniczej: .......................................................................................... 6) odgrywana rola grupowa w zespole rówieśniczym: ........................................................ ........................................................................................................................................... 7) rozwój intelektualny ucznia, stopień realizacji podstawy programowej: ....................... ........................................................................................................................................... Niepokojące sygnały w ramach edukacji i wychowania: 1) stosowanie przemocy psychicznej, fizycznej, werbalnej wobec rówieśników, pracowników szkoły, rodziców: .............................................................................. ........................................................................................................................................... 2) podważanie autorytetów: .................................................................................................. ........................................................................................................................................... 3) brak przestrzegania norm grupowych: ............................................................................. ........................................................................................................................................... 4) przynależność do grup o charakterze przestępczym: ....................................................... ........................................................................................................................................... 5) czyny karalne, kradzieże, wymuszenia, rozboje: ............................................................. ........................................................................................................................................... 6) przejawy uzależnień: ........................................................................................................ ........................................................................................................................................... 7) przejawy innych zachowań dysfunkcyjnych: ................................................................... ........................................................................................................................................... Dotychczas podjęte przez przedszkole środki w celu poprawy sytuacji ucznia i przeciwdziałania zachowaniom destruktywnym: 1) stopień nawiązania kontaktu z placówkami pomocowymi, służbą zdrowia, fundacjami, organami ścigania: ........................................................................................................... ........................................................................................................................................... 2) uczestnictwo ucznia w zajęciach o charakterze wyrównawczym, kompensacyjnym i profilaktycznym: .............................................................................................................. ........................................................................................................................................... 3) kontakt z rodzicami, wykorzystanie kontraktu w pracy wychowawczej: ........................ ........................................................................................................................................... (podpis wychowawcy) (podpis dyrektora) (podpis pedagoga)