(miejscowość, data) (nazwa i adres szkoły) (nazwa i wydział sądu) (adres) Wniosek o wgląd w sytuację rodzinną ucznia Zwracamy się z uprzejmą prośbą o wgląd w sytuację ucznia: Imię i nazwisko: Data urodzenia: Klasa: Adres zamieszkania: Imiona i nazwiska rodziców: Sytuacja rodzinna ucznia: 1) status rodziny (pełna, samotny rodzic, konkubinat tworzony przez rodziców ucznia, samotny rodzic w nowym związku): ............................................................................... 2) liczba i wiek rodzeństwa: ................................................................................................. 3) status ekonomiczny rodziny, sposób wykorzystania posiadanych zasobów: .................. ........................................................................................................................................... 4) stosunki i obserwowane relacje w rodzinie: ..................................................................... ........................................................................................................................................... 5) postawy wychowawcze rodziców wobec ucznia: .......................................................... ........................................................................................................................................... Napływające niepokojące sygnały: 1) przejawy agresji i stosowanej w rodzinie przemocy fizycznej, psychicznej, werbalnej i ekonomicznej: .................................................................................................................. 2) stopień nieuzasadnionej absencji ucznia: ....................................................................... 3) stopień zainteresowania rodziców sprawami ucznia: ..................................................... ........................................................................................................................................... 4) kontakty i relacje rodziców z pracownikami szkoły: ....................................................... ........................................................................................................................................... 5) uzależnienia członków rodziny i ich rodzaj: .................................................................... ........................................................................................................................................... Rodzaj podjętych przez szkołę działań w celu wsparcia rodziny w pełnieniu przez nią swojej funkcji: (podpis wychowawcy) (podpis dyrektora) (podpis pedagoga)