Protokół okresowej kontroli stanu technicznego budynku Podstawa prawna Artykuł 62a Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1333 ze zm.) Zakres kontroli obejmuje sprawdzenie: 1) wykonania zaleceń z poprzednich kontroli okresowych. 2) stanu technicznego elementów budynku (kontrola roczna): • elementów budynku, budowli i instalacji narażonych na szkodliwe wpływy atmosferyczne i niszczące działania czynników występujących podczas użytkowania obiektu, • instalacji i urządzeń służących ochronie środowiska, • instalacji gazowych oraz przewodów kominowych (dymowych, spalinowych i wentylacyjnych). 3) stanu technicznego i przydatności do użytkowania obiektu budowlanego, estetyki obiektu budowlanego oraz jego otoczenia wraz z badaniem instalacji elektrycznej i piorunochronnej (kontrola pięcioletnia). 4) ……......................................................................................................................................... (wpisać zakres kontroli, jeśli jest inny niż wymieniony w pkt 1-3) Osoba przeprowadzająca kontrolę Imię i nazwisko Nr uprawnień bud. / świadectwa kwalifikacji Podpis osoby przeprowadzającej kontrolę Telefon kontaktowy Informacje ogólne o budynku Rodzaj budynku Adres budynku Imię i nazwisko lub nazwa właściciela lub zarządcy budynku Data przeprowadzenia kontroli Rodzaj konstrukcji Ustalenia w zakresie kontroli, w tym wskazanie nieprawidłowości, jeśli zostały stwierdzone, w zakresie: 1. Rocznej: elementów budynku narażonych na szkodliwe wpływy atmosferyczne i niszczące działania czynników występujących podczas użytkowania budynku: 2. Pięcioletniej: stanu technicznego i przydatności do użytkowania obiektu budowlanego, estetyki obiektu budowlanego oraz jego otoczenia: 3. Kotłów i systemów ogrzewania: 4. Przewodów dymowych, spalinowych i wentylacyjnych: 5. Instalacji elektrycznej: 6. Instalacji piorunochronnej: 7. ..……………………………………………………..................... (wpisać jakiej kontroli dotyczy) Pokontrolne ustalenia szczegółowe 1. Zewnętrzne warstwy przegród zewnętrznych, elementy ścian zewnętrznych (filary, gzymsy), loggie i balkony: 2. Urządzenia zamocowane do ścian i dachu budynku: 3. Obróbki blacharskie: 4. Pokrycie dachowe i elementy odwodnienia: 5. Instalacja centralnego ogrzewania i ciepłej wody użytkowej: 6. Zabezpieczenie przeciwpożarowe budynku: 7. Instalacja kanalizacyjna: Metody i środki użytkowania elementów obiektów budowlanych narażonych na szkodliwe działanie wpływów atmosferycznych i niszczące działanie innych czynników, w przypadku kontroli tych elementów: Zakres niewykonanych zaleceń określonych w protokołach z poprzednich kontroli: Wnioski i zalecenia*, jeśli zostały stwierdzone nieprawidłowości 1. Stan techniczny budynku: 2. Rozmiary zużycia lub uszkodzenia poszczególnych elementów budynku: 3. Zakres niezbędnych robót remontowych: 4. Stwierdzone uszkodzenia oraz braki, które mogłyby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia ludzi, bezpieczeństwa mienia bądź środowiska, wymagające usunięcia w czasie lub bezpośrednio po przeprowadzonej kontroli: 5. Inne wnioski i zalecenia: Wnioski końcowe:** 1. Budynek znajduje się w odpowiednim stanie technicznym, zapewniającym dalsze, bezpieczne jego użytkowanie. 2. Budynek, pomimo konieczności wykonania wskazanych robót budowlanych, zapewnia bezpieczne użytkowanie. 3. Stan techniczny budynku jest nieodpowiedni, mogący spowodować zagrożenie bezpieczeństwa ludzi i mienia – należy sporządzić ekspertyzy jego stanu technicznego. 4. Budynek znajduje się w stanie technicznym bezpośrednio grożącym życiu lub zdrowiu ludzi, bezpieczeństwu mienia lub środowisku – niezbędny jest zakaz jego użytkowania. Oświadczam, iż ustalenia zawarte w protokole są zgodne ze stanem faktycznym: ......................................................................................., dnia ............................. r. (czytelny podpis i pieczątka osoby dokonującej kontroli) Potwierdzam odbiór protokołu: ......................................................................................., dnia ............................. r. (czytelny podpis właściciela lub zarządcy) * w zaleceniach wskazuje się czynności mające na celu usunięcie stwierdzonych nieprawidłowości i termin wykonania czynności mających na celu usunięcie stwierdzonych nieprawidłowości. ** niepotrzebne skreślić