Protokół nr………………………. zabezpieczenia przeciwpożarowego prac pożarowo niebezpiecznych 1. Nazwa i określenie pomieszczenia – stanowiska, w którym przewiduje się wykonywanie prac ......... .......................................................................................................................................................... 2. Charakterystyka – technologia przewidzianych do realizacji prac ................................................ .............................................................................................................................................................................. 3. Charakterystyka zagrożenia pożarowego, zagrożenia wybuchem oraz właściwości pożarowych materiałów palnych występujących w pomieszczeniu lub rejonie przewidywanych prac .................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 4. Rodzaj elementów budowlanych (zapalność) występujących w danym pomieszczeniu lub rejonie przewidywanych prac ............................................................................................................ .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 5. Sposób zabezpieczenia przeciwpożarowego pomieszczenia, urządzenia na okres wykonywanych prac ..................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 6. Ilość i rodzaje podręcznego sprzętu gaśniczego do zabezpieczenia toku prac ........................... .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 7. Środki i sposób alarmowania Państwowej Straży Pożarnej oraz współpracowników w razie zaistnienia pożaru ........................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 8. Osoba/osoby odpowiedzialna/odpowiedzialne za całokształt przygotowania zabezpieczenia przeciwpożarowego toku prac .................................................................................... .............................................................................................................................................................................. 9. Osoba/osoby odpowiedzialna/odpowiedzialne za nadzór nad stanem bezpieczeństwa pożarowego w toku wykonywania prac ................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 10. Osoby zobowiązane do przeprowadzania kontroli rejonu prac po ich zakończeniu (określenie liczby i częstotliwości kontroli) ......................................................................................... .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. Podpisy członków Komisji: ………………………………………………………….... ……………………………………………………….…... ……………………………………………….................... (imię, nazwisko i rodzaj zajmowanego stanowiska)