.................................................................. ................................................................. .................................................................. (miejscowość i data) .................................................................. (tel. kontaktowy) Komendant Powiatowy Państwowej Straży Pożarnej w ….………………… ul. ………………………………………………………….….. ………………………………………………………………..... Zawiadomienie Na podstawie § 17 ust. 4 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 czerwca 2010 r. w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów (Dz.U. z 2010 r. nr 109 poz. 719 ze zm.) informuję o zamiarze przeprowadzenia ćwiczeń praktycznych w zakresie sprawdzenia organizacji i warunków ewakuacji w budynku: …………………………………………………………………………………………………….……………………………….. (rodzaj budynku – funkcja/adres) stanowiącym własność: ……………………………………………………………………………… ..………………... (właściciel obiektu, adres) Planowany termin ćwiczeń: ……………………………..…………………… godz. ………………..…………….. Proponowany scenariusz ćwiczeń: …………………………………………………….…………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….……………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….…………….. (podać w szczególności obszar budynku objęty ćwiczeniem, przewidywaną liczbą uczestników ćwiczeń, wykorzystane środki organizacyjne i techniczne itp.) Charakterystyka obiektu ćwiczeń: • powierzchnia: ……….…. m2, kubatura: …………………………… m3, wysokość: ……….... m, ilość kondygnacji nadziemnych: …………………..…………………..…….., ilość kondygnacji podziemnych: …………………………………………………………………………………………………………………………………....., • kwalifikacja*: kategoria zagrożenia ludzi – ZL ………..…. / PM, podział na strefy pożarowe: ………………………………………………………………………………..……………………………………. • urządzenia istotne dla prowadzenia ewakuacji: ………………………………………...…………….….... Planowany współudział/nadzór: ...................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………….…….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….….. (podać kto będzie nadzorował ćwiczenia, w szczególności: przedstawiciele PSP, OSP, innych jednostek ochrony ppoż., specjalista lub inspektor ochrony ppoż., specjalista lub inspektor BHP itp.) ………………………………………………… (podpis)