…………………………………………… ………………………………………… …………………………………………… (miejscowość i data) …………………………………………… (tel. kontaktowy) Komendant Powiatowy Państwowej Straży Pożarnej w ….……………… ul. ……………………………………………………… Zawiadomienie Na podstawie § 17 ust. 4 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 czerwca 2010 r. w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 822 ze zm.) informuję o zamiarze przeprowadzenia ćwiczeń praktycznych w zakresie sprawdzenia organizacji i warunków ewakuacji w budynku: …………………………………………………………………………………………………….………………… (rodzaj budynku – funkcja/adres) stanowiącym własność: ……………………………………………………………………………….……… (właściciel obiektu, adres) Planowany termin ćwiczeń: ………………………..………………… godz. ………………..………… Proponowany scenariusz ćwiczeń: …………………………………………………….……………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (podać w szczególności obszar budynku objęty ćwiczeniem, przewidywaną liczbą uczestników ćwiczeń, wykorzystane środki organizacyjne i techniczne itp.) Charakterystyka obiektu ćwiczeń: • powierzchnia: ……….…. m2, kubatura: …………………………… m3, wysokość: ……….... m, ilość kondygnacji nadziemnych: …………………..…………………..…….., liczba kondygnacji podziemnych: …………………………………………………………………………, • kwalifikacja*: kategoria zagrożenia ludzi – ZL ………..…. / PM, podział na strefy pożarowe: ……………………………………………………………………………………………………… • urządzenia istotne dla prowadzenia ewakuacji: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Planowany współudział/nadzór: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (podać kto będzie nadzorował ćwiczenia, w szczególności: przedstawiciele PSP, OSP, innych jednostek ochrony ppoż., specjalista lub inspektor ochrony ppoż., specjalista lub inspektor BHP itp.) ………………………………………….. (podpis)