……………………………………… (miejscowość, data) ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… (pieczęć, dane szkoły) Komendant Miejski Państwowej Straży Pożarnej w …………………………………….. ul. …………………………………… ………………………………………… Zawiadomienie o zamiarze przeprowadzenia ewakuacji próbnej Na podstawie § 17 ust. 4 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 czerwca 2010 r. w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów (Dz.U. z 2010 r. Nr 109 poz. 719 ze zm.) informuję o zamiarze przeprowadzenia ćwiczeń praktycznych w zakresie sprawdzenia organizacji i warunków ewakuacji w budynku: …………………………………………………………………………………………………………………………………….…, (rodzaj budynku, adres) zarządzanym przez: ……………………………………………………………………………………….………………… (właściciel obiektu, adres) Planowany termin ćwiczeń: …………………………………………………………………..…… godz. …………... Proponowany scenariusz ćwiczeń: ……………………………………………………..……………………………… ....…………………….………………………………………………………………………………...................……………….. ....…………………….………………………………………………………………………………...................……………….. (obszar budynku objęty ćwiczeniem, przewidywana liczba uczestników ćwiczeń, wykorzystane środki) Charakterystyka obiektu ćwiczeń: • powierzchnia: …………… m2, • kubatura: ………………….. m3, • wysokość: ……………….…. m, • liczba kondygnacji nadziemnych: ……………, • liczba kondygnacji podziemnych: ……………, • podział na strefy pożarowe: ……………………………………………………………………………………. Planowany współudział/nadzór: ………………………………………………………………….…………………….. ……………………………………………….... ……………………………………………….... (podpis dyrektora placówki) (podpis osoby zgłaszającej)