……………………………………… (miejscowość, data) ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… (pieczęć, dane szkoły) Komendant Miejski/Powiatowy Państwowej Straży Pożarnej w …………………………………….. ul. …………………………………… ………………………………………… Zawiadomienie o zamiarze przeprowadzenia ewakuacji próbnej Na podstawie § 17 ust. 4 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 czerwca 2010 r. w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów (tj. Dz.U. z 2023 r. poz. 822 ze zm.) informuję o zamiarze przeprowadzenia ćwiczeń praktycznych w zakresie sprawdzenia organizacji i warunków ewakuacji w budynku: …………………………………………………………………………………………………… (rodzaj budynku, adres) zarządzanym przez: ……………………………………………………………………………… (właściciel obiektu, adres) Planowany termin ćwiczeń: ………………………………………………… godz. …………... Proponowany scenariusz ćwiczeń: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (obszar budynku objęty ćwiczeniem, przewidywana liczba uczestników ćwiczeń, wykorzystane środki) Charakterystyka obiektu ćwiczeń: • powierzchnia: …………… m2, • kubatura: ………………….. m3, • wysokość: ……………….…. m, • liczba kondygnacji nadziemnych: ……………, • liczba kondygnacji podziemnych: ……………, • podział na strefy pożarowe: …………………………………………………………… Planowany współudział/nadzór: ………………………………………………………………… …………………………………… …………………………………… (podpis dyrektora placówki) (podpis osoby zgłaszającej)