(imię i nazwisko pracownicy) (miejscowość, data) ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ................................................................................ (dane pracodawcy) OŚWIADCZENIE w sprawie wykorzystywania urlopu rodzicielskiego Zgodnie z art. 1821a Ustawy z dnia 26 czerwca 1947 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1320 ze zm.) w nawiązaniu do wniosku o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego / części urlopu rodzicielskiego w związku z urodzeniem się w dniu ………………… r. mojej córki / mojego syna ……………………………………………….... (imię i nazwisko), oświadczam, że w okresie objętym wnioskiem matka / ojciec dziecka nie zamierza korzystać z tego urlopu // matka / ojciec dziecka zamierza korzystać z tego urlopu w okresie od …………………r. do ………………… r. ……………………………………………….... (podpis pracownicy) Akceptuję: ……………………………………………….... (data i podpis pracodawcy albo osoby go reprezentującej)