(pieczęć pracodawcy) (miejscowość, data) ............................................................................... ............................................................................... (imię i nazwisko pracownicy) Udzielenie urlopu rodzicielskiego Na mocy art. 182 1a § 1 pkt 1 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz. U. z 2025 r. poz. 277 ze zm.) udzielam Pani/Panu …………………………………………… urlopu rodzicielskiego w wymiarze ……… tygodni od dnia ……………… r. do dnia …………… r. ……………………………………… (podpis dyrektora lub osoby upoważnionej do działania w imieniu dyrektora)