(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość, data) ............................................................................... .............................................................................. ............................................................................... ................................................................................ (dane pracodawcy) WNIOSEK o udzielenie części urlopu macierzyńskiego przed przewidywaną datą porodu Zgodnie z art. 180 § 2 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz.1320 ze zm.) proszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego w wymiarze ……………………………………………….... (maksymalnie sześć tygodni), przed przewidywaną datą porodu, która została ustalona na ……………………………………………….... r. ……………………………………………….... (podpis pracownicy) Załączniki: 1) zaświadczenie lekarskie dotyczące przewidywanej daty porodu. Akceptuję: ……………………………………………….... (data i podpis pracodawcy albo osoby go reprezentującej)