(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość, data) ............................................................................... ............................................................................... (nazwa pracodawcy) WNIOSEK o łączenie przez pracownika korzystania z urlopu rodzicielskiego lub jego części z wykonywaniem pracy w wymiarze nie wyższym niż połowa pełnego wymiaru czasu pracy u pracodawcy udzielającego tego urlopu W okresie od ………………… do ………………… zamierzam łączyć korzystanie z urlopu rodzicielskiego lub jego części z wykonywaniem pracy w niepełnym wymiarze czasu pracy, tj. ………………… (wymiar czasu pracy). Oświadczam, że mam zamiar/nie mam zamiaru łączenia części urlopu rodzicielskiego powstałej w wyniku proporcjonalnego wydłużenia tego urlopu z pracą w wymiarze nie wyższym niż połowa pełnego wymiaru czasu pracy, tj. ………………… (wymiar czasu pracy). ……………………………………………….... (podpis pracownika)