(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość, data) ............................................................................... ............................................................................... (nazwa pracodawcy) WNIOSEK o udzielenie części urlopu rodzicielskiego w terminie nieprzypadającym bezpośrednio po wykorzystanej części urlopu rodzicielskiego albo zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający części urlopu rodzicielskiego Proszę o udzielenie mi od ……………………………………………….... do ……………………………………………….... części urlopu rodzicielskiego. Okres dotychczas wykorzystanego urlopu rodzicielskiego lub zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego to ………………………………………………..... Liczba wykorzystanych części urlopu rodzicielskiego lub liczba wniosków o zasiłek macierzyński za okres odpowiadający części urlopu rodzicielskiego to ………………………………………………..... ……………………………………………….... (podpis pracownika) Załączniki: 1) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka / dzieci lub zagraniczny akt urodzenia dziecka / dzieci albo kopie tych dokumentów, 2) oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego przez drugiego z rodziców dziecka przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi z rodziców dziecka zamierza korzystać z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego w okresie objętym wnioskiem.