(imię i nazwisko pracownicy) (miejscowość, data) ............................................................................... ............................................................................... (nazwa pracodawcy) WNIOSEK o udzielenie pracownikowi urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze bezpośrednio po wykorzystaniu urlopu macierzyńskiego albo zakończeniu pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego W związku z urodzeniem dziecka ……………………………………………….... (imię i nazwisko dziecka) w dniu ……………………………………………….... (data urodzenia), wnoszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego w wymiarze 20 tygodni. Na podstawie art. 1821a Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz.1320 ze zm.) wnoszę również o udzielenie mi bezpośrednio po urlopie macierzyńskim, urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze, tj. 32 tygodni (w przypadku urodzenia jednego dziecka). Łącznie wnoszę o urlop w wymiarze 52 tygodni w terminie od ……………………………………………….... do ……………………………………………….... Jednocześnie oświadczam, że z urlopu rodzicielskiego nie będzie korzystał drugi rodzic dziecka. ……………………………………………….... (podpis pracownicy) Załączniki: 1) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka / dzieci lub zagraniczny akt urodzenia dziecka / dzieci albo kopie tych dokumentów, 2) oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego przez drugiego z rodziców dziecka przez okres wskazany we wniosku.