Arkusz wielospecjalistycznej oceny poziomu funkcjonowania ucznia (wzór) Imię i nazwisko ucznia Wiek Klasa Imię i nazwisko wychowawcy Nr orzeczenia Rodzaj orzeczenia Źródło informacji o uczniu Rozpoznanie Potrzeby ucznia Sposób uzyskania informacji (obserwacja, wywiad, test) Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Orzeczenie o niepełnosprawności Inne dokumenty dostarczone przez rodziców Rodzice/opiekunowie Specjaliści: Logopeda Psycholog Pedagog Terapeuta Pedagogiczny Socjoterapeuta Nauczyciele przedmiotu Inne źródła (inni specjaliści) Lekarz Podsumowanie wielospecjalistycznej ocena poziomu funkcjonowania ucznia Data spotkania: ………………………. Data kolejnego spotkania: ……………………….. Podpis członków zespołu:  rodziców: ………………………………………….  specjalistów, nauczycieli: 1. ……………………………………….. 2. ……………………………………….. 3. ……………………………………….. 4. ……………………………………….. 5. ……………………………………….. 6. ……………………………………….. 7. ……………………………………….. Uwagi członków zespołu: