Arkusz obserwacji wychowawcy klasy / nauczyciela przedmiotowego w przypadku podejrzenia stosowania wobec dziecka przemocy domowej ze strony jego bliskich Rodzaj zdarzenia Sposób Stopień nasilenia zjawiska rzadko czasem często Ubiór ucznia Uczeń jest ubrany adekwatnie do pory roku oraz okoliczności Ubranie ucznia jest czyste i schludne Wyposażenie w przybory i pomoce dydaktyczne Uczeń posiada plecak i jego wyposażenie adekwatne do potrzeb Wyżywienie Uczeń zawsze ma ze sobą drugie śniadanie, zdrowo skomponowane Uczeń ma opłacone obiady Siniaki, ślady zadrapań, oparzeń Na ciele dziecka są widoczne ślady układające się w symetryczne, powtarzające się wzory, zwłaszcza na przedramionach, twarzy, udach Dziecko nie potrafi wyjaśnić ich pochodzenia lub zmienia wersję wydarzeń Sposób reagowania ucznia na nagły niespodziewany ruch ręką ze strony dorosłych, zwłaszcza w sytuacjach trudnych Dziecko reaguje obronnie na reakcję, niespodziewany gest ręką osoby dorosłej poprzez zasłonięcie twarzy i głowy ręką, kulenie się „w sobie” Sposób reagowania ucznia na brak oceny bardzo dobrej lub wstawienie uwagi dotyczącej jego dysfunkcyjnego zachowania Płacz, prośba, błaganie o zmianę decyzji Uczeń wykazuje niechęć powrotu do domu. Wyraża się ona w ociąganiu w opuszczeniu budynku, przesiadywaniem na korytarzu lub np. w bibliotece szkolnej. Niejednokrotnie mówi ono wprost, że nie chce lub boi się wracać do domu Zainteresowanie rodzica problemami dziecka Obecność na zebraniach i dniach otwartych Reagowanie natychmiastową obecnością w szkole na prośbę nauczyciela, pojawienia się w niej Systematyczne sprawdzanie postępów dziecka poprzez analizę zapisów w dzienniku elektronicznym Sposób reagowania rodzica na problemy edukacyjne i wychowawcze dziecka Otwarta agresja, szukanie winy w dziecku Uczestnictwo dziecka w wydarzeniach i uroczystościach szkolnych Uczeń nie uczestniczy w wyjściach i wycieczkach szkolnych pomimo możliwości finansowych ze strony rodziców