Adnotacje zespołu oceniającego Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z Uchwałą nr 69/2021 Rady Ministrów z dnia 21 maja 2021 r. w sprawie ustanowienia programu wieloletniego „Narodowy Program Rozwoju Czytelnictwa 2.0. na lata 2021-2025” (RM-06111-64-21) . Wszystkie pola są edytowalne i w razie braku miejsca podlegają rozszerzeniu. W przypadku zaistnienia jakichkolwiek wątpliwości odnoszących się do sposobu wypełniania wniosku należy skontaktować się z instytucją, do której składany jest wniosek. Kierunek interwencji 3.1. Zakup nowości wydawniczych do placówek wychowania przedszkolnego Wniosek dyrektora placówki wychowania przedszkolnego ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. (organ prowadzący placówkę wychowania przedszkolnego) …………………………………………… (pieczęć placówki wychowania przedszkolnego) .....……………………………………………. (numer wniosku) ………………………………………………. (data wpływu wniosku do organu prowadzącego placówkę wychowania przedszkolnego) WNIOSEK o wsparcie na 2021 rok …………………………………………………………………….. (nazwa placówki wychowania przedszkolnego) o udzielenie wsparcia finansowego składany w ramach programu wieloletniego - „Narodowy Program Rozwoju Czytelnictwa 2.0. na lata 2021-2025” Priorytet 3 Kierunek interwencji 3.1. CZĘŚĆ I - DANE DOTYCZĄCE PLACÓWKI WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO Tabela nr 1 1 Pełna nazwa placówki wychowania przedszkolnego REGON RSPO Liczba dzieci uczęszczających do placówki 2 Adres i dane dotyczące położenia Ulica, numer: Kod pocztowy, miejscowość: Gmina: Typ gminy (proszę wstawić znak „x” przy właściwym typie gminy): wiejska miejsko - wiejska miejska lub miasto do 100 tys. mieszkańców pozostałe Powiat: Województwo: 3 Telefon 4 Fax 5 Adres do korespondencji Ulica, nr domu, nr lokalu: Kod pocztowy, miejscowość: 6 E-mail 7 Strona www 8 Osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku Imię i nazwisko: Tel. kontaktowy: E-mail: CZEŚĆ II – OPIS ZADANIA Tabela nr 2 1 Opis dotyczący aktualnego księgozbioru placówki wychowania przedszkolnego; określenie potrzeb w zakresie zakupu książek 2 Opis planowanych przez placówkę wychowania przedszkolnego działań, które promują i wspierają rozwój czytelnictwa wśród dzieci 3 Opis planowanych przez placówkę wychowania przedszkolnego działań, które wskazują na współdziałanie w środowisku lokalnym, w tym z biblioteką publiczną CZĘŚĆ III- KALKULACJA KOSZTÓW 1. Źródła finansowania Tabela nr 3 1 2 3 4 Rodzaj zadania Kwota wsparcia finansowego ze środków budżetu państwa przypisanych do Priorytetu 3 „Narodowego Programu Rozwoju Czytelnictwa 2.0 na lata 2021-2025”Kierunek interwencji 3.1. Wysokość finansowego wkładu własnego organu prowadzącego w zł Całkowity koszt realizacji zadania w zł (2+3) Kierunek interwencji 3.1. Zakup nowości wydawniczych do placówek wychowania przedszkolnego 2. Przeznaczenie środków Tabela nr 4 1 2 3 Podział środków w ramach otrzymanego wsparcia finansowego z przeznaczeniem na: Koszt w zł Wartość % a) zakup książek b) realizację działań promujących czytelnictwo Razem ……………………………….. miejscowość i data ……………………………….. podpis dyrektora placówki wychowania przedszkolnego i pieczęć imienna Uwagi organu prowadzącego Status wniosku (przyjęty/odrzucony): Akceptacja wniosku przez organ prowadzący ……………………………….. miejscowość i data ……………………………….. podpis i pieczęć imienna