(imię i nazwisko rodzica/ (miejscowość, data) opiekuna prawnego) (imię i nazwisko drugiego rodzica/ opiekuna prawnego dziecka ) Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola Oświadczam / oświadczamy, że do odbioru z przedszkola dziecka ............................................ ...................................................................................... (imię i nazwisko dziecka) upoważniam / upoważniamy następujące osoby: 1) ........................................................................................................................................... (imię i nazwisko, nr dowodu osobistego lub innego dokumentu oraz wiek, w przypadku gdy osobą upoważnioną ma być osoba niepełnoletnia) 2) ........................................................................................................................................... (imię i nazwisko, nr dowodu osobistego lub innego dokumentu oraz wiek, w przypadku gdy osobą upoważnioną ma być osoba niepełnoletnia) 3) ........................................................................................................................................... (imię i nazwisko, nr dowodu osobistego lub innego dokumentu oraz wiek, w przypadku gdy osobą upoważnioną ma być osoba niepełnoletnia) (podpis osoby udzielającej upoważnienia) (podpis osoby udzielającej upoważnienia)