Data: ………………… Miejscowość: …………………………………… Deklaracja rodzica / opiekuna prawnego Ja, …………………………………………………………..……….. (imię i nazwisko), posiadający/a pełnię praw rodzicielskich / będąc opiekunem prawnym / sprawując pieczę zastępczą*, wyrażam chęć zaszczepienia dziecka: ……………………………………………….……………………………… (imię i nazwisko dziecka), ucznia / wychowanka* klasy ………………… szkoły / placówki* ……………………………………………….……………………………………………………………………………….…… podczas akcji szczepień uczniów od 12 do 18 roku życia zorganizowanej we wrześniu 2021 r. na terenie szkoły/placówki* albo w wyznaczonym punkcie szczepień. Dodatkowo, zgłaszam ………… (liczba) członka/ów rodziny ………………………………… (stopień pokrewieństwa) chętnego/ych do zaszczepienia podczas ww. akcji. Podpis rodzica dziecka: ………………………………………………………… * niepotrzebne skreślić Data: ………………… Miejscowość: …………………………………… Deklaracja pracownika Ja, …………………………………………………………..………..………………………… (imię i nazwisko), wyrażam chęć zaszczepienia się podczas akcji szczepień uczniów od 12 do 18 roku życia prowadzonej przez szkołę we wrześniu 2021 r., zorganizowanej na terenie szkoły/placówki albo w wyznaczonym punkcie szczepień. Podpis pracownika: …………………………………………………………