Miejsce na oznaczenie placówki medycznej Imię i nazwisko osoby szczepionej ……………………………….PESEL lub seria i nr paszportu:……………………………. Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:…………………..PESEL lub seria i nr paszportu:..………………………….. Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby małoletniej przeciw COVID-19 (kwestionariusz należy wypełnić przed wizytą w punkcie szczepień) Odpowiedź na poniższe pytania pozwoli personelowi kwalifikującemu do szczepienia zdecydować, czy można u osoby kwalifikowanej do szczepienia wykonać w dniu dzisiejszym szczepienie przeciw COVID-19. Odpowiedzi będą wykorzystane w czasie kwalifikacji do szczepienia. Osoba kwalifikująca może zadać dodatkowe pytania. W przypadku niejasności, należy poprosić o wyjaśnienie pracownika medycznego kwalifikującego lub realizującego szczepienie. Kwalifikację do szczepienia osób do 15 lat prowadzi lekarz. Lp. Pytania wstępne Tak Nie 1. Czy w ciągu ostatnich 30 dni osoba poddawana szczepieniu miała dodatni wynik testu genetycznego lub antygenowego w kierunku wirusa SARS-CoV-2? 2. Czy w ciągu ostatnich 14 dni osoba poddawana szczepieniu miała bliski kontakt lub mieszka z osobą, która uzyskała dodatni wynik testu genetycznego lub antygenowego w kierunku wirusa SARS-CoV-2 lub mieszka z osobą, która miała w tym okresie objawy COVID-19 (wymienione w pyt 3–5)? 3. Czy w ciągu ostatnich 14 dni osoba poddawana szczepieniu miała podwyższoną temperaturę ciała lub gorączkę? 4. Czy w ciągu ostatnich 14 dni u osoby poddawanej szczepieniu występował nowy, utrzymujący się kaszel lub nasilenie kaszlu przewlekłego z powodu rozpoznanej choroby przewlekłej? 5. Czy w ciągu ostatnich 14 dni u osoby poddawanej szczepieniu wystąpiła utrata węchu lub odczucia smaku? 6. Czy osoba poddawana szczepieniu czuje się dzisiaj przeziębiona lub ma biegunkę, wymioty? Jeśli odpowiedź na którekolwiek z powyższych pytań jest na TAK (pozytywna), szczepienie przeciw COVID-19 powinno zostać odroczone. Na szczepienie należy zgłosić się wówczas, gdy wszystkie odpowiedzi będą na NIE (negatywne). W razie wątpliwości należy skontaktować się z punktem szczepień. Kwestionariusz wywiadu przed szczepieniem osoby małoletniej przeciw COVID-19 Lp. Pytania dotyczące stanu zdrowia Taka Nie Nie wiema 1. Czy osoba poddawana szczepieniu czuje się dzisiaj chora? (pomiar temperatury ciała wykonany w punkcie szczepień oC) 2. Czy u osoby poddawanej szczepieniu wystąpiła kiedykolwiek ciężka niepożądana reakcja po szczepieniu (dotyczy również pierwszej dawki szczepionki przeciwko COVID-19)? Jeśli tak, jaka? …………………………………………………… 3. Czy u osoby poddawanej szczepieniu rozpoznano uczulenie na glikol polietylenowy (PEG), polisorbat lub inne substancje wchodzące w skład szczepionki1? 4. Czy w przeszłości u osoby poddawanej szczepieniu rozpoznano ciężką, uogólnioną reakcję alergiczną (wstrząs anafilaktyczny) po podaniu leku, pokarmu, po ukąszeniu przez owada? 1 Więcej informacji na temat składu szczepionek przeciwko COVID-19 można znaleźć w Ulotce dla pacjenta dostępnej na stronie Szczepimy się pod adresem: https://www.gov.pl/web/szczepimysie/materialy-informacyjne-dla-szpitali-i-pacjentow-dotyczace-szczepien-przeciw-covid-19. Ulotkę udostępnia również personel realizujący szczepienia. Lp. Pytania dotyczące stanu zdrowia Taka Nie Nie wiema 5. Czy u osoby poddawanej szczepieniu występuje zaostrzenie choroby przewlekłej? 6. Czy osoba poddawana szczepieniu otrzymuje leki obniżające odporność (immunosupresyjne, doustne kortykosteroidy – np. prednizon, deksametazon), leki przeciw nowotworom złośliwym (cytostatyczne), leki zażywane po przeszczepieniu narządu, radioterapię (napromienianie) lub leczenie biologiczne z powodu zapalenia stawów, nieswoistego zapalenia jelita (np. choroby Crohna) lub łuszczycy? 7. Czy osoba poddawana szczepieniu choruje na hemofilię lub inne poważne zaburzenia krzepnięcia? 8. Czy u osoby poddawanej szczepieniu rozpoznano małopłytkowość indukowaną heparyną (HIT) lub zakrzepicę żył mózgowych? 9. (tylko dla Pań) Czy osoba poddawana szczepieniu jest w ciąży? 10. (tylko dla Pań) Czy osoba poddawana szczepieniu karmi dziecko piersią? a) Odpowiedź TAK lub NIE WIEM, na którekolwiek pytanie wymaga dodatkowego wyjaśnienia przez personel kwalifikujący do szczepienia. Odpowiedź TAK na którekolwiek z pytań 2-8 dotyczących stanu zdrowia jest wskazaniem do przeprowadzenia kwalifikacji przez lekarza. Kwalifikację do szczepienia osób w wieku do 15 lat prowadzi lekarz. Pytania w miejscu szczepienia Tak Nie 1. Czy są wątpliwości do zadanych pytań? 2. Czy uzyskano odpowiedzi na zadane pytania? Zakwalifikowany do szczepienia/nie zakwalifikowany do szczepienia (właściwe podkreślić) przez: …………………………………………………………………………………... Data: ……………/godz. ……… (czytelny podpis osoby kwalifikującej) *Oświadczenie Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę na wykonanie szczepienia przeciw COVID-19. Potwierdzam, że zostały mi przekazane informacje dotyczące tego szczepienia i je zrozumiałam/zrozumiałem. Zostały mi udzielone również odpowiedzi na wszystkie zadane przeze mnie pytania i zrozumiałam/zrozumiałem udzielone mi odpowiedzi. ………….………………………………… Data i czytelny podpis (*podpis wymagany w przypadku ukończenia 16 lat) Zgoda przedstawiciela ustawowego Ja …….………………………………………………………. PESEL , (imię i nazwisko/PESEL przedstawiciela ustawowego) legitymujący/a się: …………..……………………………………….seria: …………… nr:……………………….. (nazwa dokumentu tożsamości) oświadczam, że jestem przedstawicielem ustawowym: ………………………….…………………………..…………data ur.……………………, PESEL:…….…………. (imię i nazwisko/data urodzenia/PESEL osoby małoletniej) i wyrażam zgodę na szczepienie przeciw COVID-19 w dniu: , ………….………………………………… Data i czytelny podpis (podpis przedstawiciela ustawowego)