…………………………………….. …………., dnia …………….r. (pieczęć placówki) (miejscowość, data) Karta wycieczki Cele i założenia programowe wycieczki: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Trasa wycieczki: ……………………………………………………………………………. Termin: ………………………………… Liczba uczestników: …………………… Liczba opiekunów wycieczki: ………….. Środek lokomocji: autobus/inne*:……………... Oświadczenie W poczuciu odpowiedzialności za bezpieczeństwo, życie i zdrowie mieszkańców DPS-u powierzonych mojej opiece na czas trwania wycieczki zobowiązuję się do bezwzględnego przestrzegania przepisów dotyczących zasad bezpieczeństwa na wycieczce dla mieszkańców. Opiekun/opiekunowie wycieczki: Zatwierdzam: ……………………………………. ……………………………. ……………………………………. (pieczęć i podpis dyrektora placówki) * Niepotrzebne skreślić. Załączniki: • Harmonogram wycieczki