……………………….…… (dane domu pomocy społecznej) Wniosek do Dyrektora Domu Pomocy Społecznej o wyrażenie zgody na wszczęcie procedury zamówienia publicznego o wartości szacunkowej poniżej 130 000 zł netto 1. Nazwa przedmiotu zamówienia (dostawa, usługa, robota budowlana): ………………………………………………………………………… 2. Termin realizacji zamówienia: ………………………………………………………………………… 3. Szacunkowa wartość zamówienia: Wartość netto: ............................ zł Wartość brutto: ........................... zł Ustalenia wartości zamówienia dokonano w dniu ...................... Określono na podstawie: ..................................................... Osoba dokonująca / osoby dokonujące ustalenia wartości zamówienia: ………………………………………………………………………… 4. Osoby odpowiedzialne za realizację przedmiotu zamówienia: ………………………………………………………………………… (imię i nazwisko) ………………………………………………………………………… (imię i nazwisko) 5. Informacja (uzasadnienie) dotycząca potrzeby udzielenia zamówienia: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6. Źródło finansowania: ……………………………………………………………………… 7. Proponowany sposób wyboru wykonawcy: ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………. (podpis i pieczęć pracownika merytorycznego) Zatwierdzam/nie zatwierdzam ……………………………… (data i podpis dyrektora DPS-u)