Nazwa szkoły Nazwa jednostki samorządu terytorialnego ……………………………………………………. ………….…………………………………………………….. Adres siedziby szkoły …………………………………………………….. Numer RSPO szkoły …………………………………………………….. Rozliczenie wykorzystania dotacji celowej Na podstawie § 10l ust. 10-12 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 20 marca 2020 r. w sprawie szczególnych rozwiązań w okresie czasowego ograniczenia funkcjonowania jednostek systemu oświaty w związku z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 (Dz. U. poz. 493, z późn. zm.) przedstawiam rozliczenie wykorzystania dotacji celowej udzielonej …………………………………………………………......................................................................... prowadzonej przez …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..2, przeznaczonej na dofinansowanie prowadzenia zajęć wspomagających, o których mowa w § 10f ust. 1 wymienionego rozporządzenia, w okresie od dnia 31 maja 2021 r. do dnia 22 grudnia 2021 r. 1. Przyznana kwota dotacji: ………………..…………. zł (słownie:…………………………………………………………………………………...….……………………………………………………). 2. Wykorzystana kwota dotacji: ………………………. zł (słownie: ………………………………………………………………………………...….……………………………………………………). 3. Kwota dotacji podlegającej zwrotowi do budżetu jednostki samorządu terytorialnego: ………………………. zł (słownie: ………………………………………………… ………………………………...….……………………………………………………). Do rozliczenia dołączam zestawienie, o którym mowa w § 10l ust. 11 ww. rozporządzenia. …….……………………………………………………..3 …..……………………………………………………..4