…………………………… ………………,……… (pieczęć szkoły) (miejscowość, data) Zaświadczenie dyrektora o wymiarze zatrudnienia nauczyciela mianowanego ubiegającego się o awans zawodowy na stopień nauczyciela dyplomowanego (Wypełnia dyrektor placówki, w której nauczyciel odbył pełny staż na stopień awansu nauczyciela dyplomowanego lub zakończył staż rozpoczęty w innej placówce. W przypadku nauczyciela, który w okresie odbywania stażu zmienił miejsce zatrudnienia, oraz nauczyciela zatrudnionego w kilku placówkach, w każdym wymiarze niższym niż połowa obowiązkowego wymiaru zajęć, łącznie w wymiarze co najmniej połowy obowiązkowego wymiaru zajęć, należy załączyć zaświadczenia ze wszystkich placówek, w których nauczyciel był zatrudniony w okresie stażu) Imię i nazwisko nauczyciela: …………………..……………………………………………… Data i miejsce urodzenia nauczyciela: ………………………………………………………… 1. Miejsce i wymiar zatrudnienia nauczyciela w okresie stażu: ……………………………………………………………………………………………… (nazwa i adres placówki) (wymiar zatrudnienia) 2. Stwierdzam, że Pani/Pan …………………………………………………………………… przed rozpoczęciem stażu spełniła/spełnił wymóg określony w art. 9d ust. 4 Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 2215 ze zm.) 3. Informacja o wymiarze zatrudnienia nauczyciela i rodzaju prowadzonych zajęć w okresie odbywania stażu: 1) nauczyciel odbywał staż na stopień nauczyciela dyplomowanego w wymiarze …………… w dniach od …………… do ……………, 2) nauczyciel odbywał staż na stopień nauczyciela dyplomowanego w wymiarze …………… w dniach od …………… do …………… z powodu …………………… ……………………………………………………………………………………...……(podać przyczynę przedłużenia stażu, np. L4, urlop macierzyński lub odbycie stażu zgodnie z art. 9d ust.5 i 5 a Karty nauczyciela), 3) rodzaj prowadzonych zajęć ……………………………………… w wymiarze ……………… 4. Informacja o wymiarze zatrudnienia nauczyciela i rodzaju prowadzonych zajęć w dniu wydania zaświadczenia: W dniu wydania zaświadczenia nauczyciel zatrudniony był w wymiarze ………………… na stanowisku nauczyciela ………………………………………………………………… (podać rodzaj prowadzonych zajęć) 5. Data zatwierdzenia planu rozwoju zawodowego nauczyciela: ……………..……………… 6. Data złożenia przez nauczyciela sprawozdania z realizacji planu rozwoju zawodowego: ……………………..…… ……………..…………… (pieczęć i podpis dyrektora)