Terapia rodzinna na cenzurowanym. Studium przypadku Opracowała: Zofia Grudzińska, psycholog, nauczycielka języka angielskiego, współzałożycielka i koordynatorka ruchu społecznego Obywatele dla Edukacji W terapii systemowej przyjmuje się, że źródłem psychopatologii są dysfunkcje rodziny, a nie zaburzenia jednostki (ego). Za cel działań terapeutycznych stawia się zaś dokonanie zmiany w sposobie funkcjonowania rodziny – w ten sposób można wpłynąć na funkcjonowanie jednostki. Terapię rodzinną zaleca się również w przypadku, gdy punktem wyjścia są emocjonalne zaburzenia dziecka. Dość wcześnie spostrzeżono, że oddziaływanie wyłącznie na dziecko nie jest skuteczne, potrzeba zmian w środowisku, w którym dziecko nie tylko wciąż przebywa, ale które jest dla niego formatywne i od którego jest w dużej mierze zależne (w odróżnieniu od dorosłych, u których układ sił może, choć nie musi, wyglądać inaczej). Modele terapii rodzinnej Początkowo uważano, że konieczna jest wyłącznie obecność matki (zgodnie z teorią, iż to jej styl macierzyński leży u podłoża dysfunkcji), ale uwaga była nadal skupiona na dziecku jako prymarnym obiekcie terapii. W latach 50. popularność zdobyła koncepcja, według której to rodzina (system) jest zaburzony, choć objawy są prezentowane przez jednostkę (brytyjski psychiatra Laing paradoksalnie postulował, że schizofrenia jako „usiłowanie przystosowania do obłąkanego i chaotycznego świata” jest zasadniczo objawem zdrowia). Przedstawiciele psychologii i psychiatrii podkreślali, że dysfunkcyjne w swoim charakterze objawy prezentowane przez jednostkę są z punktu widzenia „chorego systemu” konieczne dla jego przetrwania. Stąd koncepcja, by całą grupę rodzinną postrzegać jako obiekt terapii. Jedna z pionierek terapii systemowej Virginia Satir mawiała, że terapeuta przyjmuje rolę nauczyciela i eksperta „od naprawiania źle funkcjonującej komunikacji”, a jego zadaniem jest pomaganie rodzinie w wypracowaniu korzystnych dla funkcjonowania całej rodziny sposobów działania. W podejściu opracowanym przez Minuchina („strukturalna terapia rodzin”) terapeuta „wchodzi” w życie rodzinne najpierw jako bierny obserwator, mapując sieć dysfunkcyjnych interakcji. Terapeuta bywa też postrzegany jako mediator i katalizator zmian (w tym układzie zaleca się uczestnictwo dwójki terapeutów, kobiety i mężczyzny, dla ułatwienia identyfikacji i ewentualnych przeniesień wszystkich członków rodziny). W trakcie terapii, w której uczestniczą (w miarę możliwości) wszyscy członkowie rodziny, przychodzą wspólnie na sesje. Jest to model stosunkowo kosztochłonny, również ze względu na wielość interakcji i mnogość poziomów interpretacji – ponadto terapię prowadzi często dwoje terapeutów. Poza tym przyjmuje się, że warunkiem powodzenia terapii jest uczestnictwo wszystkich członków rodziny (terapeuci dążą do zaangażowania wszystkich w trakcie spotkania, ale by to stało się możliwe, muszą oni najzwyczajniej w świecie być na nim obecni). Jak pokażą zaprezentowane poniżej dwa studia przypadku, nie jest to warunek jedyny: może się okazać, że mimo stuprocentowej obecności całej rodziny terapia nie osiąga zamierzonego celu, podczas gdy inna może zakończyć się sukcesem, choć z różnych względów nie miała regularnego przebiegu. Informacje wstępne W obu przypadkach wyjściową przyczyną terapii było podejrzenie „tendencji psychotycznych” 10-letniego chłopca. W trakcie wstępnych spotkań terapeutka doszła do wniosku, że funkcjonowanie całej rodziny jest zaburzone i wymaga działań, które zapewnią największą szansę uzyskania oczekiwanych zmian – dla całej rodziny. W pierwszym przypadku, chociaż wszyscy uczestnicy przychodzili na spotkania punktualnie, a terapia przebiegała „wzorcowo” i spowodowała istotne zmiany w funkcjonowaniu systemu, nie okazała się korzystna dla „prymarnego pacjenta”. W drugim przypadku prowadzenie regularnych sesji z całą rodziną okazało się niemożliwe – można uznać, że terapia przebiegała „niewłaściwie” – mimo to zakończyła się powodzeniem. Przypadek Daniela Kontakt nawiązała rodzina, skierowana przez psychologa z poradni psychologiczno- -pedagogicznej. Dziesięcioletni Daniel w szkole uczył się nierówno, pomimo wyjątkowego potencjału intelektualnego i braku zdiagnozowanych trudności w uczeniu się. Czasami pracował na szóstki, po czym następował okres, gdy nie pracował w ogóle lub ledwie na dwójki. Nie udzielał wyjaśnień nauczycielom – zamykał się w sobie, udawał, że nie słyszy lub winą obarczał kolegę z sąsiedniej ławki, który „mu przeszkadzał”, albo „hałasy z góry”. Matka (Ewa), chociaż skłonna winić szkołę, była zainteresowana terapią, gdyż Daniel według jej słów „jest trudny i nie słucha, co się do niego mówi”. Miała też zastrzeżenia do funkcjonowania całej rodziny („Myślałam, że mój dom rodzinny był zły, ale u nas jest chyba gorzej”). Poza Danielem – ewidentnym kozłem ofiarnym systemu – krytykowała męża za brak ciepła i troski; czuła, że ciężar wychowywania dzieci spoczywa wyłącznie na niej. Obawiała się, że Daniel da przykład młodszemu synowi Bartkowi – już miała ze szkoły sygnały o społecznej niedojrzałości w interakcjach klasowych (był „klasowym klaunem” i kilkakrotnie powiedział, że boi się „śmiać czy płakać, bo może nie umieć przestać”). W trakcie pierwszych sesji mąż prawie nic nie mówił (poza tym, że dwukrotnie przerwał żonie, korygując udzielane przez nią informacje, dwa razy powiedział też do niej „Zamknij się”). Siadał w kącie, nieco odsunięty od reszty, w pobliżu półki z dziecięcymi komiksami, które przeglądał. Daniel w reakcji na jakąkolwiek krytykę kulił się na krześle, Bartek milczał, tylko czasem wiercił się na siedzeniu. Szybko okazało się, że dynamika spotkań ewoluuje w stronę dominującej aktywności matki, która dążyła do nawiązania wykluczającego pozostałych członków sojuszu terapeutycznego z prowadzącą sesje. W czasie „typowego” spotkania matka wyliczała zastrzeżenia wobec zachowania męża i synów, zwracając się do terapeutki z prośbą o potwierdzenie jej obserwacji. Próby przeorientowania, włączania męża i synów nie skutkowały lub były skuteczne na krótki czas. Ze względu na rosnący stopień złożoności rodzinnych interakcji, na kolejnej (czwartej) sesji zaproponowano dołączenie do spotkań ko-terapeuty. Był to psycholog już znany rodzinie (z procesu diagnostycznego), który przestudiował zapisy poprzednich sesji i stwierdził, że czuje się gotów na włączenie się do terapii. Rodzina również wyraziła zgodę. Podczas pierwszej sesji z udziałem ko-terapeuty mąż pierwszy raz odłożył komiks i uśmiechnął się, a obaj chłopcy częściej zaczęli się włączać do wymiany zdań. Dotychczasowa dynamika zmieniła się diametralnie: matka zaczęła się wahać przed zabraniem głosu i chociaż próbowała walczyć o utrzymanie wiodącej roli, musiała się wycofywać w obliczu asertywnych zachowań pozostałych członków rodziny. Zachowała jednak sojusz terapeutyczny z terapeutką; tymczasem mężczyźni szybko nawiązali silny sojusz z ko-terapeutą. Oboje terapeuci zaobserwowali w czasie tej pierwszej wspólnie prowadzonej sesji, że chociaż matka często krytykowała męża za bierność i wycofanie, nie potrafiła nawiązać z nim interakcji, gdy stał się bardziej aktywny i zabierał głos. Reagowała, prowokując go – czasem bardzo ostro – aż jego nastrój z radosnego zmieniał się w ponury, a w konsekwencji mężczyzna wycofywał się (również fizycznie, głębiej siadając na krześle). W czwartym miesiącu spotkań stało się jasne, że zamiast skupiać się na problemach Daniela, terapeuci muszą pracować nad zmianami w zaburzonym modelu komunikacji. Przestano monitorować w sposób ciągły szkolną sytuację Daniela. Dopiero dużo później wyszło na jaw, że po początkowej poprawie, np. na płaszczyźnie interakcji towarzyskich z kolegami, chłopiec zaczął się wycofywać bardziej niż poprzednio. Kiedy we wczesnym okresie terapii rodzina przestała atakować Daniela i ustawiać go w roli kozła ofiarnego, jego praca i zaangażowanie w szkole poprawiły się. Stopniowo rodzina przestała skupiać na nim uwagę – zarówno pozytywną, jak i negatywną. Został właściwie wykluczony z rodzinnych interakcji, a jego miejsce zajął Bartek. Zamiast zastąpić obwinianie chłopca skierowaną w jego stronę kochającą troską, rodzice po prostu zostawili go samemu sobie. Daniel zaczął siadać na krześle pierwotnie zajmowanym przez ojca i przeglądać komiksy. W szkole tymczasem w pierwszym semestrze nie zaliczył kilku przedmiotów, a któregoś dnia w czasie, gdy koledzy pracowali w grupie, wszedł pod ławkę, gdzie skulił się i zaczął płakać. Wezwana do szkoły matka wyraziła pogląd, że szkoła jest wszystkiemu winna, bo Daniel jest w terapii, więc jego zachowanie byłoby lepsze, gdyby nie błędne ustosunkowanie nauczycieli. Terapeuci nie zostali poinformowani przez rodziców o tych wydarzeniach. Wprost przeciwnie – rodzice i Bartek wyrażali satysfakcję z przebiegu terapii i uznali, że jakość rodzinnych relacji bardzo się poprawiła. Matka – gdy dużo później relacjonowała terapeutom konfrontację ze szkołą, uznała, że „znakomicie sobie radzi z tymi belframi”. Nie wniosła jednak tego materiału na bieżące sesje. Daniel przeważnie siedział cicho, gdy brat i rodzice pozytywnie oceniali zmiany, które zaszły w czasie terapii. Przez cały ten czas rodzina przychodziła punktualnie na wszystkie spotkania. Po kolejnych kilku miesiącach terapeuci musieli się ostatecznie zgodzić, że „gładko przebiegająca” terapia w rzeczywistości mija się z założonymi celami. Daniel nie był już co prawda kozłem ofiarnym, zamiast tego znalazł się na marginesie życia rodzinnego. Kiedy terapeuci poinformowali rodzinę o swoich wnioskach, zapowiadając, że wobec tego terapię należy zakończyć, zarówno matka, jak i mąż, gwałtownie oponowali. Twierdzili, że w ich domu panuje lepsza atmosfera i bez terapii nie będą w stanie jej utrzymać. Odrzucali sugestie podjęcia innych działań, w szczególności propozycję indywidualnej terapii dla Daniela. Przypadek Grzegorza W chwili gdy Grześ pojawił się w gabinecie terapeutki, miał dziewięć lat i kilkuletnią historię niepowodzeń szkolnych oraz osamotnienia społecznego (nie miał kolegów ani w szkole ani poza nią). Był skrajnie milkliwy, na bezpośrednie pytania odpowiadał monosylabami, czasem wypowiedziami pozbawionymi sensu. W opisie nauczycielki znalazła się informacja, że Grześ sam siebie określił jako „magiczną myszkę”; w czasie zajęć czasem schodził z krzesła i czołgał się po klasie. Ze względu na te i inne objawy Grześ został skierowany na postępowanie rozpoznawcze w poradni psychologicznej, w wyniku którego postawiono diagnozę potencjalnych zaburzeń myślenia. Młodszy brat Wojtek był fizycznie podobny, ale w przeciwieństwie do niezdarnego Grzesia poruszał się w sposób skoordynowany. Matka wielokrotnie porównywała starszego syna do ojca, co prowokowało gniewne protesty męża. Rodzice (Anna i Jarosław) spotkali się w szkole średniej i kontynuowali związek, kiedy Jarosław rozpoczął studia, ale nie mieli zamiaru zawierać małżeństwa. Uczynili to jednak, gdy Anna zaszła w ciążę. Jarosław po licencjacie zakończył naukę, w trakcie terapii pracował jako przedstawiciel handlowy, Anna od niedawna podjęła pracę w sklepie na pół etatu. Relacjonując swoje życie rodzinne, oboje potwierdzili, że nie jest idealne – Jarosław wraca do domu zmęczony i oczekuje ciszy, a także absolutnego posłuszeństwa od żony i synów. Tymczasem w miarę jak dzieci dorastały, Anna poczuła się zmęczona tkwieniem w domu i znalazła płatne zajęcie, co nie podoba się Jarosławowi, który uważa, że zaspokaja potrzeby finansowe rodziny, a z powodu aktywności zawodowej Anny dom nie jest tak dobrze „zaopiekowany” jak dotąd. Wszystkie wysiłki, żeby zgromadzić całą rodzinę na spotkaniach, spełzały na niczym – głównie z powodu oporu Jarosława. Najpierw potwierdzali datę kolejnej sesji, ale potem Jarosław gdzieś zabierał Wojtka i zapomniał o spotkaniu. Po wielokrotnych naleganiach terapeutki, która podkreślała powagę diagnozy Grzesia, Jarosław zgodził się pojawić na terapii, ale bez synów, którzy – jak się wyraził – „rozpraszają go”. Sesje te wyglądały tak samo: Anna zalewała męża i terapeutkę potokiem skarg i obaw, mimo wysiłków terapeutki, by jej udział kanalizować, interpretować czy zapraszać do refleksji. Po kilkunastu minutach Jarosław odzywał się gwałtownie: „Zamknij się!” i stwierdzał, że to wszystko nikogo nie obchodzi. Przecież przyszedł rozmawiać o „chorym” synu. Potem zwracał się bezpośrednio do terapeutki, twierdząc, że „ma tego dość w domu od wariatki żony i pokręconych dzieciaków” i że tutaj chce usłyszeć jakąś radę od eksperta. Oczekiwał szeregu instrukcji, jak postępować wobec syna i zapewniał, że „będą je realizować”. Następnie, gdy terapeutka usiłowała cokolwiek powiedzieć czy zachęcić do wymiany zdań z żoną, Jarosław kwitował, że „cała ta terapia jest do niczego” i że już nie przyjdzie. Potem jednak pojawiał się ponownie, podobno na usilne prośby żony. Trwało to przez osiem tygodni, po których ostatecznie przestał się pojawiać. Anna zareagowała widocznym rozluźnieniem i rozpoczęła indywidualną terapię, która przyniosła dobre rezultaty. Zdecydowała się pójść na studia, odkryła w sobie zainteresowania i talent dramatyczny, wzrosła jej pewność siebie i poprawił się nastrój. Informowała o dużej poprawie relacji z synami; zapisała ich na zajęcia sportowe, które okazały się dla Grzesia punktem przełomowym – zyskał koordynację ruchów i zaczął się przyjaźnić z innymi dziećmi w zespole. Grześ – niezależnie od terapii Anny – przychodził do terapeutki razem z matką. Po roku w gabinecie terapeutki pojawił się Jarosław. Powiedział, że kiedy kilka dni wcześniej wrócił do domu, zastał Annę i synów roześmianych przy wspólnym przygotowaniu kolacji – co nigdy przedtem się nie zdarzało. Stwierdził, że skoro terapia Anny przynosi tak pomyślne rezultaty, sam chce rozpocząć spotkania indywidualne, bo też chce polepszyć swoje nastawienie do życia. Kilka lat po rozpoczęciu pierwszej, nieudanej terapii rodzina funkcjonuje bez zaburzeń. Obaj synowie mają dobre wyniki w szkole i zdobywają dyplomy w zawodach sportowych. Anna rozpoczęła pracę w domu kultury, a Jarosław uzupełnił studia i został inżynierem. Co najważniejsze, twierdzą, że są szczęśliwi w życiu rodzinnym. Komentarz W trakcie superwizji pojawiło się pytanie: jakie czynniki mogły przyczynić się do paradoksalnych skutków (lub ich braku) w obu przypadkach terapii? Przede wszystkim – jak w innych modelach terapeutycznych – podstawą powodzenia jest autentyczna otwartość na zmianę uczestników postępowania, wyrażająca się przede wszystkim w chęci współpracy. Terapeuta nie ma prawa podważać deklaracji, ale kiedy w przebiegu terapii pojawiają się przesłanki świadczące o braku współpracy, ma obowiązek poruszyć tę kwestię z uczestnikami. W skrajnych przypadkach można odstąpić od terapii. Terapia staje się bezprzedmiotowa również wtedy, gdy rodzina ukrywa „sekret” – gdy uczestnicy czy to świadomie, czy podświadomie wchodzą zmowę milczenia. Sztywna postawa wynikająca z poczucia winy czy wstydu („Tego nie można ujawnić”) uniemożliwia prowadzenie terapii w prawidłowym kierunku. W przypadku Daniela rodzina deklarowała współpracę, ale faktycznie ograniczała się do obecności na spotkaniach. Dodatkowo – jak się okazała poniewczasie – sabotowała jej przebieg, ukrywając wydarzenia, które mogły pomóc terapeutom zrewidować kurs postępowania. Terapeuta nie może sprawdzać wiarygodności uczestników terapii, gdyż stanowiłoby to fundamentalne pogwałcenie zasad kontraktu i zerwało sojusz terapeutyczny. Zatajanie takich okoliczności jak pogorszenie sytuacji Daniela w szkole sprawiło, że terapeuci dokonywali fałszywej oceny – w konsekwencji terapia stała się bezprzedmiotowa. W przypadku Grzesia ojciec nie skrywał niechęci do współpracy, a w ostateczności całkowitej jej odmówił. Superwizor zwrócił uwagę, że przyzwolenie terapeutki na przejście w tryb terapii indywidualnej (Anny) i quasi-rodzinnej (matka z synem kontynuowali wspólne spotkania) zaowocowało autentycznymi zmianami relacji rodzinnych, co wywołało swoistą lawinę skutków (zmiana postawy Jarosława). Ważne Prezentowane w literaturze fachowej analizy dotyczące celowości prowadzenia terapii rodzinnej wskazują, że jest ona zalecana, gdy osobą ze zidentyfikowanymi objawami jest nastolatek, ale w przypadku, gdy jest nią małe dziecko, lepiej sprawdza się terapia indywidualna. Nawet, gdy problem faktycznie tkwi w zaburzeniach systemu rodzinnego i gdy analiza systemowa może przynieść cenne informacje, interwencja poprzez sesje dla całej rodziny nie zawsze przynosi pożądane rezultaty.