(oznaczenie pracownika) (miejscowość, data) (oznaczenie pracodawcy) Wniosek o zwolnienie od pracy w celu stawienia się przed organem właściwym w zakresie powszechnego obowiązku obrony Niniejszym, na podstawie § 4 w związku z § 5 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 15 maja 1996 r. w sprawie sposobu usprawiedliwiania nieobecności w pracy oraz udzielania pracownikom zwolnień od pracy (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 1632), wnoszę o udzielenie mi zwolnienia od pracy w okresie ............................................, w celu stawienia się przed organem właściwym w zakresie powszechnego obowiązku obrony, tj. ............................ ....................................................................................................................................................... Do wniosku załączam do wglądu kopię imiennego wezwania do osobistego stawienia się, wydanego przez organ właściwy w sprawach powszechnego obowiązku obrony. (podpis pracownika)