(oznaczenie pracownika) (miejscowość, data) (oznaczenie pracodawcy) Wniosek o zwolnienie od pracy w celu przeprowadzenia zajęć dydaktycznych Niniejszym, na podstawie § 4 w związku z § 13 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 15 maja 1996 r. w sprawie sposobu usprawiedliwiania nieobecności w pracy oraz udzielania pracownikom zwolnień od pracy (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 1632), wnoszę o udzielenie mi zwolnienia od pracy w dniach ....................................... w celu przeprowadzenia przeze mnie zajęć dydaktycznych w szkole zawodowej / szkole wyższej / placówce naukowej / jednostce badawczo-rozwojowej, tj. przed ............................................................................ (podpis pracownika)