(oznaczenie pracownika) (miejscowość, data) (oznaczenie pracodawcy) Wniosek o zwolnienie od pracy w celu oddania krwi Niniejszym, na podstawie § 4 w związku z § 12 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 15 maja 1996 r. w sprawie sposobu usprawiedliwiania nieobecności w pracy oraz udzielania pracownikom zwolnień od pracy (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 1632), wnoszę o udzielenie mi zwolnienia od pracy w terminie określonym przez stację krwiodawstwa ......................................................................, tj. w dniu .............................., w godz. ................. w celu oddania krwi/w dniu ................................. w celu przeprowadzenia zaleconych przez stację krwiodawstwa ................................................................... okresowych badań lekarskich. Do wniosku załączam do wglądu kopię zaświadczenia wydanego przez stację krwiodawstwa wskazującego termin oddania krwi/termin przeprowadzenia zaleconych badań lekarskich. (podpis pracownika)