(oznaczenie pracownika) (miejscowość, data) (oznaczenie pracodawcy) Oświadczenie o sprawowaniu opieki nad członkiem rodziny Niniejszym, na podstawie art. 32 Ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 870 ze zm.), w związku z § 1–3 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 15 maja 1996 r. w sprawie sposobu usprawiedliwiania nieobecności w pracy oraz udzielania pracownikom zwolnień od pracy (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 1632), oświadczam o konieczności sprawowania przeze mnie osobistej opieki nad ..................................................... z powodu ..................................................................................................................................... Z tego względu nie mogę stawić się do pracy, a przewidywany okres mojej nieobecności to ...................................................... Do oświadczenia załączam zaświadczenie lekarskie zaświadczające o chorobie ..................... .................................................................. . (podpis pracownika)