Dostęp do serwisu wygasł w dniu . Kliknij "wznów dostęp", aby nadal korzystać z bogactwa treści, eksperckiej wiedzy, wzorów, dokumentów i aktualności oświatowych.
Witaj na Platformie MM.
Zaloguj się, aby korzystać z dostępu do zakupionych serwisów.
Możesz również swobodnie przeglądać zasoby Platformy bez logowania, ale tylko w ograniczonej wersji demonstracyjnej.
Chcesz sprawdzić zawartość niezbędników i czasopism? Zyskaj 14 dni pełnego dostępu całkowicie za darmo i bez zobowiązań.
(miejscowość i data)
Imię i nazwisko pracownika:
PESEL:
Data urodzenia:
Wniosek o zgłoszenie członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego
Zwracam się z prośbą o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, których adres zamieszkania jest następujący:
Kod pocztowy: ................. Miejscowość: ....................................................................................
Ulica, nr domu/nr mieszkania:
Gmina:
Państwo:
Numer telefonu:
1. Dane członka rodziny zgłaszanego do ubezpieczenia zdrowotnego
Imię i nazwisko członka rodziny:
PESEL:
Data urodzenia:
Stopień pokrewieństwa / powinowactwa: (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź, wstawiając „x”)
□ współmałżonek
□ dziecko własne, przysposobione lub dziecko współmałżonka
□ inny (jaki?)
Czy członek rodziny pozostaje we wspólnym gospodarstwie z pracownikiem? (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź, wstawiając „x”)
□ tak
□ nie
Kod stopnia niepełnosprawności członka rodziny: (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź, wstawiając „x”)
□ nie dotyczy
□ lekki, umiarkowany, znaczny
□ niepełnosprawność stwierdzona przed 16. rokiem życia
2. Dane członka rodziny zgłaszanego do ubezpieczenia zdrowotnego
Imię i nazwisko członka rodziny:
PESEL:
Data urodzenia:
Stopień pokrewieństwa/powinowactwa: (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź, wstawiając „x”)
□ współmałżonek
□ dziecko własne, przysposobione lub dziecko współmałżonka
□ inny (jaki?)
Czy członek rodziny pozostaje we wspólnym gospodarstwie z pracownikiem? (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź, wstawiając „x”)
□ tak
□ nie
Kod stopnia niepełnosprawności członka rodziny: (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź, wstawiając „x”)
□ nie dotyczy
□ lekki, umiarkowany, znaczny
□ niepełnosprawność stwierdzona przed 16. rokiem życia
Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadoma/świadom odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia pracodawcy w przypadku zmiany danych podanych w poniższym kwestionariuszu.
(podpis pracownika)
