(imię i nazwisko pracownika) (stanowisko, komórka organizacyjna) Oświadczenie o korzystaniu ze zwolnienia na dziecko w wieku do 14 lat Ja, niżej podpisana/podpisany, jako rodzic/opiekun, wychowujący dziecko/dzieci w wieku do 14 lat, oświadczam, że zamierzam/nie zamierzam korzystać w ciągu roku kalendarzowego ze zwolnienia od pracy w wymiarze 16 godzin/2 dni, tj. z uprawnienia określonego w art. 188 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1320). Oświadczam, że jestem jedynym opiekunem dziecka, który będzie korzystał z uprawnień pracownika rodzica/opiekuna, o których mowa powyżej. (data i podpis pracownika)