Kwestionariusz osobowy dla pracownika 1. Imię (imiona) i nazwisko: ...................................................................................................... 2. Adres zamieszkania: .............................................................................................................. 3. Numer ewidencyjny PESEL (a w przypadku jego braku – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość): ............................................................................................... 4. Imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci, a także dane osobowe innych członków najbliższej rodziny, w przypadku zamiaru korzystania ze szczególnych uprawnień przewidzianych w prawie pracy: ............................................................................................ 5. Inne dane osobowe pracownika niezbędne do korzystania ze szczególnych uprawnień przewidzianych prawem pracy: .............................................................................................. 6. Wykształcenie (jeżeli nie istniała podstawa do jego żądania od osoby ubiegającej się o zatrudnienie): .......................................................................................................................... (nazwa szkoły i rok jej ukończenia) (zawód, specjalność, stopień naukowy, tytuł zawodowy, tytuł naukowy) 7. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (jeżeli nie istniała podstawa do jego żądania od osoby ubiegającej się o zatrudnienie): ................................................................................... (okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy) 8. Dodatkowe dane osobowe, jeżeli prawo lub obowiązek ich podania wynika z przepisów szczególnych: ......................................................................................................................... 9. Numer rachunku płatniczego, jeżeli pracownik nie złożył wniosku o wypłatę wynagrodzenia do rąk własnych: ........................................................................................... 10. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku, jeżeli pracownik wyrazi zgodę na podanie danych osobowych takiej osoby: .............................................................................. (imię i nazwisko, dane kontaktowe) (miejscowość i data) (podpis pracownika)