……………………………… (dane szkoły) Wniosek do Dyrektora Szkoły o wyrażenie zgody na wszczęcie procedury zamówienia publicznego o wartości szacunkowej poniżej 130 000 zł netto 1. Nazwa przedmiotu zamówienia (dostawa, usługa, robota budowlana): ………………………………………………………………………………………………..…. 2. Termin realizacji zamówienia: …………………………………………………………………………………………………... 3. Szacunkowa wartość zamówienia: Wartość netto: ………………….…… zł Wartość brutto: ……………………… zł Ustalenia wartości zamówienia dokonano w dniu ………….……… Określono na podstawie: ………………………………….…….…… Osoba dokonująca / osoby dokonujące ustalenia wartości zamówienia: …………………………………………………………………………………………...……… 4. Osoby odpowiedzialne za realizację przedmiotu zamówienia: a. …………………………………………………………………………...……… (imię i nazwisko) b. ……………………………………………………………………………...…… (imię i nazwisko) 5. Informacja (uzasadnienie) dotycząca potrzeby udzielenia zamówienia: …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. 6. Źródło finansowania: …………………………………………………………..………….… 7. Proponowany sposób wyboru wykonawcy: ……………………………….……….….......… ………………………………………………… (podpis i pieczęć pracownika merytorycznego) Zatwierdzam/nie zatwierdzam ……………………………………………… (data i podpis dyrektora szkoły)