………………………………………… …………………..,……………… (imię i nazwisko nauczyciela) (miejscowość, data) ………………………………………… ………………………………………… (adres zamieszkania) Do Dyrektora ………………………………………… ………………………………………… (nazwa i adres siedziby placówki) Wniosek Na podstawie art. 20 ust. 5c Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 2215 ze zm.) oraz w związku z doręczonym mi w dniu ……………………. wypowiedzeniem stosunku pracy na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 2 Karty nauczyciela proszę o przeniesienie mnie w stan nieczynny. Z poważaniem ……………………………………… (podpis nauczyciela)