Dyrektor Szkoły Podstawowej nr ………………………………. im.……………………………w …………………………..…………. Wniosek o przyjęcie do szkoły dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy ……………………na rok szkolny 20…/20… Dziecko obecnie odbywa roczne przygotowanie przedszkolne w ……………………………………………….. Zgodnie z adresem zamieszkania szkołą odwodową jest …………………………………………. Dane dziecka: Pierwsze imię: ……………………………… Drugie imię: …………………………………… Nazwisko: ………………………………………………………………….…………………. Data urodzenia: …………………………… Miejsce urodzenia: ………..…..….……………. PESEL dziecka: ……………………………………………………………………………….. W przypadku braku numeru PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Dane rodziców / prawnych opiekunów dziecka: Imię i nazwisko matki / prawnej opiekunki …………………………………………………… Nr telefonu Adres poczty elektronicznej …………….………….………… Imię i nazwisko ojca / prawnego opiekuna ..…………………………………………………… Nr telefonu …………………... Adres poczty elektronicznej …….……………………………. Oświadczenie o miejscu zamieszkania dziecka i rodziców/prawnych opiekunów Adres zamieszkania dziecka: ……………………………………….………………………….. Adres zamieszkania matki / prawnej opiekunki …………………………..………………….. Adres zamieszkania ojca / prawnego opiekuna …………………….………..……………….. Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. W przypadku otwarcia oddziału integracyjnego wyrażam zgodę na uczęszczanie dziecka do takiego oddziału: TAK NIE Moje dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego TAK NIE Oświadczam, że spełniam następujące kryteria rekrutacyjne Kryterium Punkty Proszę wstawić X W roku szkolnym 20…/20… kandydat uczęszczał do Przedszkola ……… 2 Rodzeństwo kandydata uczęszcza do Szkoły Podstawowej ….…………. 3 Droga dziecka do Szkoły Podstawowej ………………. jest krótsza niż do szkoły obwodowej 2 Krewni kandydata zamieszkują w gminie ………………….….. 1 Rodzice kandydata zatrudnieni są w gminie …………… 1 Rodzina kandydata jest objęta wsparciem asystenta rodziny w gminie…… 1 Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przetwarzanie przez Szkołę Podstawową …..……………..………..następujących danych osobowych dotyczących mojego dziecka: PESEL, data urodzenia, miejsce urodzenia, imiona i nazwiska rodziców/opiekunów, adres zamieszkania, nr telefonu, adres poczty elektronicznej. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci: imię i nazwisko, nr telefonu, adres zamieszkania, adres poczty elektronicznej w celu umożliwienia kontaktów ze szkołą. Jednocześnie oświadczam, że zostałem(-łam) poinformowany(-na) o tym, że administratorem wyżej wymienionych danych osobowych jest Szkoła Podstawowa ……………..………….., o przysługujących mi na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.Urz. UE.L. z 2016 r. Nr 119 poz. 1) uprawnieniach, w tym o prawie dostępu do treści tych danych osobowych oraz o prawie do ich sprostowania, przenoszenia, usunięcia oraz ograniczenia przetwarzania. Jednocześnie zostałem(-łam) poinformowany(-na) , że administratorem danych osobowych jest Dyrektor Szkoły Podstawowej im………….w…………… Zostałem również poinformowany(-na) o prawie do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych) Administrator oświadczył, iż podane dane będą przetwarzane zgodnie z Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1781), wyłącznie na potrzeby realizacji celów związanych z rekrutacją do szkoły oraz realizacją obowiązku ustawowego – obowiązku szkolnego. Podane dane będą przetwarzane przez okres nauki dziecka w Szkole ……..………… oraz przez 5 lat od roku, w którym dziecko zakończyło naukę w Szkole ………..…………... Dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego, ani nie będą wykorzystywane do podejmowania zautomatyzowanych decyzji (w tym decyzji będących wynikiem profilowania). Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych Osobowych (………………………….) Więcej informacji o ochronie danych osobowych w Szkole Podstawowej ……………….…………………………… można uzyskać na stronie …………………………. Poza tym Administrator poinformował mnie, że posiadam prawo dostępu do treści swoich danych i prawo do ich poprawiania. Mam świadomość, że zawarcie danych osobowych we wniosku jest obowiązkowe i wynika z art. 150 ust. 1 Ustawy z dnia14 grudnia 2016r – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2020 r. poz. 910 ze zm.) Oświadczam również, że podałem(-łam) dane osobowe dobrowolnie. ……………………….. (data) ………………………………………………… (czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów) Decyzja komisji rekrutacyjnej Kandydat uzyskał punktów. Został / nie został* zakwalifikowany do przyjęcia do klasy……….. w roku szkolnym 20…/20…. ………………………… (data) ………………………………………… (podpis przewodniczącego komisji) *niewłaściwe skreślić