Zawiadomienie rzecznika dyscyplinarnego powołanego przy wojewodzie o podejrzeniu popełnienia przez nauczyciela czynu uchybiającego godności zawodu nauczyciela …………............ (miejscowość, data) ....................... (dane szkoły) ................................................................. (dane rzecznika dyscyplinarnego dla nauczycieli przy wojewodzie) Na podstawie art. 75 ust. 1 Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 2215 ze zm.) zawiadamiam o podejrzeniu popełnienia przez Pana/Panią ……………………………., nauczyciela zatrudnionego w ………………….……………….., czynu uchybiającego godności zawodu nauczyciela. Naruszenie to polegało na: ....................................................................................................................................................... Uzasadnienie ....................................................................................................................................................... (wskazać szczegółowo okoliczności popełnienia czynu uchybiającego godności zawodu nauczyciela Świadkami powyższego czynu są: 1. ................................................................................................................................................... (dane osobowe świadków, w tym aktualny adres do doręczeń/dane kontaktowe) Inne dowody potwierdzające popełnienie przez nauczyciela czynu uchybiającego godności zawodu nauczyciela: 1. ................................................................................................................................................... Informacje o przebiegu zatrudnienia nauczyciela w szkole, w tym w zakresie uwag zgłaszanych do jego pracy: .......................................................................................................... .......................... (podpis dyrektora) Załączniki (w tym dowody załączone do zawiadomienia): 1. ...........................................................................