str. 1/2 ....................................................... (nazwa organizatora szkolenia) Zaświadczenie o ukończeniu szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy Pan/Pani .................................................................................................................................................... (imię/imiona i nazwisko) urodzony/a dnia............ r. w.................................................................................................................... ukończył/a ................................................................................................................................................ (pełna nazwa szkolenia: podać rodzaj szkolenia i grupę osób, dla których jest przeznaczone) zorganizowane w formie ....................................................................................................................... przez .......................................................................................................................................................... (nazwa organizatora szkolenia) w okresie od dnia........................... r. do dnia ........................... r. Celem szkolenia było .............................................................................................................................. Zaświadczenie wydano na podstawie § 16 ust. 3 Rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz.U. Nr 180 poz. 1860 ze zm.). ................................, dnia ........................... r. (miejscowość, data wystawienia zaświadczenia) Nr zaświadczenia wg rejestru ............................................... .................................................. (pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez organizatora szkolenia) str. 2/2 Tematyka szkolenia Lp. Temat szkolenia Liczba godzin zajęć teoretycznych (wykładów) Liczba godzin zajęć praktycznych (ćwiczeń) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Razem: