................................ (miejscowość, data) ........................... (dane placówki) ………………...................................... (dane mieszkańca ) Ograniczenie samodzielnego opuszczania domu pomocy społecznej przez mieszkańca Na podstawie art. 55 ust. 2b–2d Ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1876 ze zm.) wprowadzam ograniczenie w możliwości samodzielnego opuszczania przez Pana/Panią …………………………………… terenu Domu Pomocy Społecznej w ....................... przez okres ........... miesięcy, tj. od dnia ............ do dnia ............. Uzasadnienie Zgodnie z art. 55 ust. 2b Ustawy o pomocy społecznej w przypadku, gdy brak opieki zagraża życiu lub poważnie zagraża zdrowiu mieszkańca domu, będącego osobą z zaburzeniami psychicznymi, dyrektor lub kierownik tego domu może ograniczyć możliwość samodzielnego opuszczania przez tego mieszkańca terenu domu pomocy społecznej na podstawie zaświadczenia lekarza wydanego na czas oznaczony, nie dłuższy niż sześć miesięcy, wskazującego zasadność takiego ograniczenia. W zaświadczeniu lekarskim wystawionym w dniu ........ przez ................... wskazano, że samodzielne opuszczanie Domu Pomocy Społecznej w ............... przez Pana/Panią może spowodować zagrożenie Pana/Pani życia lub poważnie zagrozić zdrowiu, przede wszystkim ze względu na ....................................... Z zaświadczenia lekarskiego wynika ponadto, że niniejsze ograniczenie powinno być wydane na okres ........... miesięcy, a więc w terminie od dnia ............... do dnia .................. Pouczenie Mieszkaniec domu, w tym również mieszkaniec ubezwłasnowolniony, jego przedstawiciel ustawowy, małżonek, krewny w linii prostej, rodzeństwo oraz osoba sprawująca nad nim faktyczną opiekę mogą wystąpić do sądu opiekuńczego, w którego okręgu znajduje się dom pomocy społecznej, z wnioskiem o uchylenie ograniczenia – przez Sąd Rejonowy w ................ Wydział Rodzinny i Opiekuńczy, ul. ................. ................................ (podpis dyrektora domu pomocy społecznej)