(oznaczenie pracownika) (miejscowość, data) (dane pracodawcy) Wniosek o urlop ojcowski Niniejszym, na podstawie art. 1823 § 2 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1320 ze zm.), zwracam się o udzielenie mi urlopu ojcowskiego w wymiarze ................. tygodnia/tygodni w okresie od ........................... do ........................... Jednocześnie oświadczam, że moje dziecko .................................................................. ukończy 24. miesiąc życia w dniu ........................... (podpis pracownika)