(oznaczenie pracownika) (miejscowość i data) (dane pracodawcy) Oświadczenie rodzica o okresie, w którym zamierza on korzystać z urlopu wychowawczego jednocześnie z drugim rodzicem Niniejszym oświadczam, że na podstawie art. 186 § 6 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1320 ze zm.) zamierzam jednocześnie z matką dziecka ............................................................................... korzystać z urlopu wychowawczego od dnia ................................. do dnia ................................. w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem ......................................................, urodzonym ......................................... (podpis pracownika)