Przed wypełnieniem przeczytać całość Uwagi: Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie dziecka. Za członków rodziny uważa się rodziców (opiekunów) i dzieci oraz inne osoby objęte obowiązkiem alimentacyjnym, o ile pozostają na wyłącznym lub częściowym utrzymaniu tych rodziców. Rodzice przedkładają dyrektorowi przedszkola dokument stwierdzający datę urodzenia dziecka i miejsce zamieszkania. Decyzję o przyjęciu dziecka do przedszkola podejmuje dyrektor. (pieczęć przedszkola) Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola Proszę o przyjęcie .............................................................. ur. dn. ........................................... r. (imię i nazwisko dziecka) PESEL ............................................... do Przedszkola ................................................................. Dane o sytuacji rodzinnej dziecka Adres zamieszkania: Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów): Adres zamieszkania rodziców (opiekunów): Telefon: Liczba osób stanowiących rodzinę ....................., w tym ..................... dzieci. Matka dziecka (opiekunka) pracuje w (nazwa zakładu pracy) w godz. ..................................... tel. ............................................................................................. Ojciec dziecka (opiekun) pracuje w (nazwa zakładu pracy) w godz. ..................................... tel. ............................................................................................. Dodatkowe informacje o dziecku lub rodzinie wg uznania rodziców, np.: stała choroba, wady rozwojowe dziecka, kalectwo: Osoby upoważnione do odbierania dziecka z przedszkola: Oświadczam, że przedłożone przeze mnie powyższe informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się do ...................... każdego miesiąca regularnie uiszczać opłaty za przedszkole i za wyżywienie dziecka oraz informować o chorobach zakaźnych występujących u dziecka. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie zgłoszenia w celu realizacji zadań statutowych przedszkola. (miejscowość, data) (podpis rodzica/opiekuna dziecka) Decyzja Dyrektora Przedszkola Niepublicznego ...................................... w .......................... Kwalifikuję dziecko (imię i nazwisko dziecka) od dnia ....................................... r. do korzystania z usług Przedszkola. (miejscowość, data) (pieczątka i podpis dyrektora przedszkola) Klauzula informacyjna Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U. UE.L. z 2016 r. Nr 119 poz. 1) (dalej: RODO) informuję, że: 1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Przedszkole Niepubliczne ........................................ w ........................................., ul. ........................................., .............................. 2) w podmiocie jest wyznaczona osoba nadzorująca przestrzeganie zasad ochrony danych – kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – e-mail: ................................................................................................... 3) dane osobowe dzieci/uczniów (rodziców/opiekunów prawnych), opiekunki oraz innych osób współpracujących przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 Ust. 2 lit. a RODO w celu przeprowadzenia czynności związanych z rekrutacją, 4) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą: a) organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działających na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, wynikających z przepisów powszechnie obowiązującego prawa, b) inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Administratorem przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem jest Dyrektor placówki, c) podmioty realizujące zadania Administratora Danych Osobowych, takie jak: operator pocztowy, bank, dostawca oprogramowania dziedzinowego; 5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji celu określonego w pkt. 3, lecz nie krócej niż przez okres wskazany w przepisach o archiwizacji lub innych przepisach prawa, 6) ma Pani/Pan prawo do żądania od Administratora: a) dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii, b) do sprostowania (poprawiania) swoich danych, c) do przenoszenia danych, w celu skorzystania z praw określonych powyżej (lit. a–c) należy skontaktować się z Administratorem lub z Inspektorem Danych Osobowych; 7) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy Ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1781), a od 25 maja 2018 r. RODO, 8) Państwa dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane, 9) zgodnie z obowiązującym prawem Administrator nie ponosi odpowiedzialności za przetwarzanie i rozpowszechnianie przez rodziców wizerunków dzieci lub innych rodziców (np. wykonywanie zdjęć i filmów na uroczystościach, wycieczkach, a następnie ich zamieszczanie w internecie). Prosimy pamiętać, że rozpowszechnianie wizerunku innej osoby wymaga uzyskania zgody osoby, której wizerunek jest rozpowszechniany albo zgody rodzica/opiekuna prawnego w przypadku wizerunku dziecka. (pieczątka i podpis Dyrektora)