(imię i nazwisko rodzica) (miejscowość, data) (adres do korespondencji) Pani/Pan (imię i nazwisko) Przewodnicząca/Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej przy Przedszkolu Niepublicznym w Wniosek o sporządzenie uzasadnienia odmowy przyjęcia dziecka do przedszkola Wnoszę o sporządzenie uzasadnienia odmowy przyjęcia w roku szkolnym 20....../20....... .................................................................................... (imię i nazwisko dziecka) do Przedszkola Niepublicznego ............................................... w ........................................................................ (podpis rodzica)