(miejscowość, data) (imię i nazwisko zgłaszającego, funkcja, adres zamieszkania, adres do korespondencji, kontakt telefoniczny) Prokuratura Rejonowa lub Komenda Rejonowa Policji w .................................................... (prokuratura lub jednostka policji, na terenie której popełniono przestępstwo) Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa Na podstawie art. 304 § 2 Kodeksu postępowania karnego (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 46 zez zm.): 1) zawiadamiam o podejrzeniu popełnienia przestępstwa z art. 233 § 1 Kodeksu karnego (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 383 ze zm.), polegającego na złożeniu nieprawdziwego oświadczenia, 2) wnoszę o wszczęcie i przeprowadzenie w niniejszej sprawie postępowania karnego. Uzasadnienie (szczegółowy opis, jakiego przestępstwa dokonano, z podaniem wszystkich znanych okoliczności – daty, miejsca, sposobu jego popełnienia, ewentualnych sprawców; do zawiadomienia można dołączyć posiadane dowody zaistnienia przestępstwa, tzn. oświadczenie złożone przez rodzica, adresy świadków – członków komisji) (podpis składającego zawiadomienie)