(oznaczenie pracodawcy) (miejscowość i data) (dane pracownika) Informacja o udzieleniu urlopu bezpłatnego Niniejszym na podstawie art. 174 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1320), w odpowiedzi na Pani/Pana wniosek z dnia ........................., udzielam/nie udzielam urlopu bezpłatnego w terminie od .........................do ......................... W sytuacji, gdy urlop będzie trwał dłużej niż trzy miesiące, zastrzegam sobie prawo do odwołania Pani/Pana z trwającego urlopu bezpłatnego w razie wystąpienia ważnych przyczyn. (podpis pracodawcy)