(oznaczenie pracownika) (miejscowość, data) (dane pracodawcy) Wniosek pracownika-ojca o wykorzystanie pozostałej części urlopu macierzyńskiego Na podstawie art. 180 § 9 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1320), w związku z narodzinami w dniu .................................... mojego dziecka ......................................................................, wnoszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego w wymiarze ................... tygodni w terminie od .......................... do .......................... Oświadczam, że matka dziecka po wykorzystaniu ................. tygodni urlopu, a więc od dnia .........................., rezygnuje z wykorzystywania dalszej części tego urlopu. (podpis pracownika) Do wniosku dołącza się: 1) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka (dzieci) albo kopie tych dokumentów, 2) oświadczenie pracownicy o zamiarze rezygnacji z pozostałej części urlopu macierzyńskiego albo oświadczenie ubezpieczonej-matki dziecka o zamiarze rezygnacji z pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi pozostałej części urlopu macierzyńskiego.